汗法在表证中应用的思考

汗法在表证中应用的思考

张士奇

张士奇（甘肃省平凉市第二人民医院744000）

【摘要】表证可分为表寒证和表热证，常表现为恶寒、发热、头痛、身痛、鼻塞、无汗、脉浮、鼻塞或流清鼻涕、口不渴、舌苔薄白、有汗或无汗、口渴、咽红或咽喉肿痛、舌尖红等临床症状。传统的表证往往是指多种外感疾病的初起阶段。但表证的临床表现及范围其实远不止这些，如邪气随经入腑，侵犯膀胱，导致小便不利，这亦为太阳经气不利的表证，但其病变范围其实已经不再仅仅停留于表。其表证不仅指包括了外感之狭义表证，亦为包括内生之邪犯表之广义表证，同时表证可能还包括了病变的初期较轻阶段，所以说我们有必要去区分表里之间的范畴。

【关键词】汗法表证

【中图分类号】R254【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）38-0260-02

一般认为，表证的临床症状有恶寒、发热、头痛、身痛、鼻塞、无汗、脉浮等。表证又可分为表寒证、表热证。虽然说外感六淫皆有表证，但必然表现有恶寒，只是一般都根据恶寒和发热的孰轻孰重来区别风寒表证和风热表证。

在太阳病条文中：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。这里需要说明的是：表证的确常常表现为“脉浮、头项强痛、恶寒”，但只有“恶寒"才是表证的特异性特征。也就是说，“有一分恶寒，必有一分表证"，或者说“有一份恶寒，才有一份表证”。而“脉浮、头项强痛”的特异性则没有这么强，虽然在表证中比较常见，但并不是仅仅见于表证。所以，判断是不是表证的关键是“恶寒"的有无。

传统的表证往往是指多种外感疾病的初起阶段，例如常见的各种伤风感冒、多种急性发热性传染病的初期等，都属于表证的范畴，临床往往表现出一系列发热恶寒，头身疼痛，咳嗽等一系列肌表不利的表现，但表证的临床表现及范围其实远不止这些，如邪气随经入腑，侵犯膀胱，导致小便不利，这亦为太阳经气不利的表证，但其病变范围其实已经不再仅仅停留于表。其表证不仅指包括了外感之狭义表证，亦为包括内生之邪犯表之广义表证，同时表证可能还包括了病变的初期较轻阶段，这两者的共同点是疾病相对而言比较轻微，治疗及预后都比较良好。所以将表证范围扩大有利于我们医生见微知著，防患于未然，这对疾病的控制有者十分重要的意义。

1、汗法总论

1.1汗法，指通过开泄腠理，宣发肺气，以促进发汗，使邪气随汗而解的一种治疗方法，汗法是中医学治病最古老的方法之一，也是“八法”治病之第一法。

最早关于发汗治病的记载出现在《马王堆汉墓帛书》中，云：“熨寒汗出，汗出多，能屈伸，止。”在医圣张仲景所著的《伤寒论》一书中则系统地阐述了汗法的诊治。

1.2汗法为什么可以达到解表的目的呢？《医学心悟》中说：“汗者，散也。”而在《素问》中则有：“体若燔炭，汗出而散"的论述。太阳病就是由邪气郁闭于表，导致太阳经失于调达，而太阳经为寒水之经，寒性收引，头颈强痛，就是经气不舒的外在表现。太阳为寒水之经，自不能外，太阳于表，汗同样出于表，阴阳和合为之汗，所以通过发汗之法的发散，疏通太阳寒水之经，从而使太阳病得解。同样，少阳病、少阴证同样可用汗法。如少阳生病，病在半表半里之间，小柴胡汤主之，有“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，虽然将此法归为“和”法，但使用的则是汗出而解的治法。

1.3风寒之邪，其性轻扬，寒性收藏，风气主生发，太过则变为风邪而发散；寒气主收藏，太过则变为寒邪而凝结不通。《素问》中有：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”。而外感病，只因天之六气，人应之，不和而为之病。人亦有六气。因此，六淫致病，不管是自然之六气也好，还是人之六气也罢，太过或不及均可致病，其性质一样的，为什么还要有内外之分呢？

正气太过或不及就是邪气，而真正的正气是不会太过，所谓太过与不及均是指脏腑功能失常的外在表现。“邪之所凑，其气必虚；正气存内，邪不可干。”正气不虚，有邪也是无邪，正气虚弱，无邪也是有邪。

2、汗法应用

2.1太阳病与汗法

太阳病是太阳经病与太阳腑病的概括，太阳主一身之表，可分为表中之表和表中之里。表中之表有病，麻黄汤或桂枝汤发汗可愈。一旦传而入太阳腑——膀胱，则有蓄水，故有“发汗和利水是治太阳病的两大法门。”发汗和利水都有化太阳之气之功。但汗法也不是只能用于太阳经病。太阳主表，而内合于少阴；少阴主里，而外合于太阳。故少阴证而有太阳证的发热表现。但这种发热应为低热，而不同于太阳病的大热。

2.2汗症并不是都用麻黄汤或桂枝汤治疗。同为汗症，又有表里虚实之分。桂枝汤主汗自出的表虚症，但当过汗伤阳，则可用桂枝加附子汤治疗，这又属于里虚症。还有白虎汤主治大汗出之汗症；大小承气汤主之的“潮热”或“手足濈然汗出"之汗症；少阴证也可有汗症。这些都属虚证，需急温之；厥阴证也可有汗，为元气大虚，虚阳外越，为亡阳之汗，治宜温清并用。此等汗症既然不属于太阳经病，故不可用汗法。

2.3阴阳和合为之汗，同为汗出而解，但汗出有本质的不同。太阳经有病，有虚实之分。表实证的麻黄汤，表虚证的桂枝汤，使用得当均可获奇效。而小柴胡汤主治“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，少阴证之“下利脉沉而迟，其人面少赤、身有微热、下利清谷者，必郁冒汗出而解”。这些都不是为发汗而汗，乃病之向愈，里和则外亦和的表现。这充分说明：汗有病态的汗和人体正常的汗、以及疾病向愈的汗的区别。

2.4发汗不可大汗，只能取微汗，大汗则病不解。过汗则伤阳亡阴而致里虚。解表而致里虚，这是得不偿失的。所谓阴阳互根，阳主阴从，主要是把握一个度的问题，超过度，则会导致不良的后果。

总之，太阳经证应与汗解，无汗应再取汗。既为太阳表证，必以汗解，切忌大汗，一服汗者，停服；若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风、烦躁、不得眠也。

2.5汗法治病，简洁而重要。发汗解表，表有虚实，故汗法有其严格的要求。可分为解表发汗，解肌发汗，温经发汗，升津发汗等。麻黄汤汗在皮肤，是发散外感寒气；桂枝汤汗在经络，是疏通血脉之精气；葛根汤汗在肌肉，是升提津液之清气；大青龙汤汗在胸中，是解散内扰之阳气；小青龙汤汗在心下，是驱逐内蓄之水气”。说明了汗法运用是相当广泛的。所以《素问》里有：“善治者，治皮毛，其次治肌肤，其次治五脏，治五脏者，半死半生也。”病在皮毛，不待其传，则以汗解之，

称为“善治”。

2.5.1解表发汗

邪在太阳，卫气被束，难以伸展，故恶风寒，属于太阳表实证，可主以麻黄汤。因太阳寒水受邪，寒性收引，因收敛太过，故头项强痛，恶寒发热，所以用发散之法，但为防止发汗太过，所以麻黄汤中须以杏仁佐之，发挥收敛作用。

太阳病发热应以汗解，而西药的退烧方法却是郁闭了身体自身的祛寒能力，当下应汗则不汗，属于误清误下之属，日久必生他病。

2.5.2解肌发汗

营卫不和，若卫强营弱，则卫阳浮盛，而营阴失守。当邪气侵于皮毛腠理，卫阳不足的情况下，表现为卫阳浮盛，而出现发热、脉浮等亢奋状态，而营阴不能内守，则汗出。即《伤寒论》中说：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。”所以，营卫调和，则“阴在内，阳之守也：阳在外，阴之使也。”解肌发汗，以桂枝汤为最佳，方中桂枝辛温，温通卫阳，解肌祛风，为阳药；白芍苦酸微寒，益阴和营，为阴药，等量配比，而调和营卫。根据身体症状的变化，该方一般通过调整桂枝与白芍的配比，进行加减，辨证论治。由于误下而阳衰于内者，宜振其阳，在桂枝汤基础上去白芍。对于更进一步的里阳衰微之证，不仅去白芍，还要加附子。脉微为里寒彻盛，《伤寒论》云：“若微，恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之"。这是桂枝汤加减之根本。

2.5.3升津发汗

病在太阳，而又兼项背不舒者，可主以葛根汤。“太阳病，项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。"故无汗恶风。有汗无汗是其辨证的关键。

2.5.4温经发汗

常以麻黄附子细辛汤，麻黄附子甘草汤加减治。证势稍急，麻黄附子细辛汤主之，证势稍缓，则用麻黄附子甘草汤治之。此二方是以温里为主，发表为辅。太阳主表，内合于少阴：少阴主里，而外合于太阳。少阴病而得太阳之发热表证，少阴标寒而本热，太阳标热而本寒，今反发热为少阴得太阳标热之化，仍陷少阴之里。“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”；“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。”

2.6汗法使用，一定要辨证准确，使用得当。以下四种情况，切不可用汗法。

2.6.1素体虚亏者不可用汗法。

有些久病亏虚之人，尽管有太阳表证，但必须考虑虚相兼里证、既往病史、病之来由，可知其表证是假，里虚是真，这是真虚假实，切不可用汗法。

2.6.2营亏血少者不可发汗

因血汗同源，营亏血少而汗出者，虚上加虚，易致亡阴，主要表现为：“尺脉迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。”

2.6.3少阴病不可发汗

当尺脉微、迟者不可发汗，虽发汗而病必不解，而徒伤阴液。《伤寒论》中明确指出：“少阴病，但厥，无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。”总起来讲，适用汗法的脉象为浮紧或浮缓，而尺脉不迟方可使用。

2.6.4少阳病不可发汗

邪在半表半里的少阳证，以和解为主，不可发汗。“伤寒，脉弦细、头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语??”

【小结】讨论表证，必须抓住表证的核心，即：恶寒还是发热，一般是根据恶寒和发热的熟轻熟重而区别风寒表证和风热表证。关于表证，不仅要把握表证的一般临床表现，还要掌握表证的传变；不仅要了解外感之表证，更要清楚内生之邪犯表的表证，还要清楚表与里的相对性。只有这样对表证全面地加以理解，才能在临证过程中不至于头痛医头、脚痛医脚。

在治疗过程中，表证以汗法为主要治疗手段，在运用这一方法的过程中，则应区别不同的情况，在对病人做全面调查的情况下，才可组方遣药，切不可只见树木，不见森林。

另外，对汗法的禁忌要烂熟于心，否则会造成汗法不当则入里化热及其他传变，甚至有亡阳或亡阴的不良后果。寒极生热、热极生寒，寒证初得，旋即化热，清热不及时结为胸，这种传变有可能是我们始料不及的。另外还要掌握汗法和其他方法的综合应用。如汗法与温法、清法、和法、补法，不可偏废，才能达到治病救人的目的。