消化性溃疡穿孔125例诊治体会

消化性溃疡穿孔125例诊治体会

周云星

周云星（海南省东方市中医院海南东方572600）

【摘要】目的探讨消化性溃疡穿孔治疗的方法与意义。方法根据患者身体状况及发病情况，分别选择保守治疗、穿孔修补、胃大部切除三种方法。结果4例经保守治疗无并发症治愈出院，1例并发十二指肠残端瘘，保守治疗痊愈。94例行穿孔修补术，治愈92例，其中1例术后3个月上消化道出血行胃大部切除术。结论对于消化性溃疡并穿孔，应根据患者的发病情况及当时身体状况，选择保守治疗或不同手术方式治疗，可以降低手术风险，利于痊愈。

【关键词】消化性溃疡穿孔穿孔修补术胃大部切除术

1资料与方法

1.1一般资料

1997年10月～2011年5月我科收治消化性溃疡穿孔患者125例，其中男103例，50岁以上54例，50岁以下49例，年龄16～83岁；女22例，50岁以上12例，50岁以下10例，年龄19～84岁。胃窦部溃疡穿孔13例，胃恶性肿瘤穿孔17例，其余十二指肠球部溃疡穿孔95例。

1.2方法：1例年老体弱及并发多种慢性疾病，3例一般情况良好，症状体征较轻的空腹穿孔采用非手术保守治疗，①给予持续胃减压，减少胃肠内容物继续外漏，以利于穿孔的闭合和腹膜炎消退；②输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持；③全身应用抗生素控制感染；④经静脉给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。非手术治疗期间需严密观察病情变化，如治疗6—8小时后病情仍继续加重，应立即转行手术治疗。非手术治疗少数病人可出现膈下或腹腔脓肿。痊愈的病人应胃镜检查排除胃癌，根治幽门螺杆感染并采用制酸剂治疗。94例均行穿孔修补术。穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液；以往无溃疡病史或有溃疡史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡病人；有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底性溃疡手术，为单纯穿孔缝合术的适应证。穿孔修补通常采用经手术，穿孔以丝线间断横向缝合，再用大网膜覆盖。1例修补术后再次出血，采用毕罗氏Ⅱ式手术行胃大部切除胃空肠吻合术。27例有瘢痕形成，修补后容易发生梗阻者，长期上消化道溃疡史病者，有恶变但局限无转移者，均行胃大部切除毕罗氏Ⅱ式结肠前胃空肠吻合术。

2结果

本组125例，1例因穿孔时间长，年老合并糖尿病，心脏前壁梗死，3例一般情况良好，症状体征较轻的空腹穿孔，均采用非手术保守治疗，经保守治疗无并发症出院。94例行穿孔修补术，治愈92例，其中1例术后3个月上消化道出血行胃大部切除术；1例术后10天上消化道出血、休克死亡。27例行胃大部切除毕罗氏Ⅱ式结肠前胃空肠吻合术，其中26例无并发症痊愈出院；1例并发十二指肠残端瘘，保守治疗痊愈。

3讨论

急性穿孔是胃十二指肠溃疡严重并发症，为常见的外科急腹症，发病急，临床表现严重，大部分患者穿孔时间均超过24小时，个别患者达2～4天，因此患者入院后应抓紧时间诊断，避免不必要的检查，以免延误治疗[1]。

胃、十二指肠溃疡穿孔，多数病人既往有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加剧。情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等常为诱发因素。穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。可伴恶心、呕吐。当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。当腹腔有大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹痛可略有减轻。由于继发细菌感染，出现化脓性腹膜炎，腹痛可再次加重。偶尔可溃疡穿孔和溃疡出血同时发生。溃疡穿孔后病情的严重程度与病人的年龄、全身情况、穿孔部位、穿孔大小和时间以及是否空腹穿孔密切有关。查体可见，患者表情痛苦，仰卧微屈膝，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失；全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；听诊肠鸣音消失或明显减弱。病人有发热，实验室检查示白细胞计数增加，血清淀粉酶可升高。但对于病程长、体质差、年龄大或合并其他疾病者，白细胞可正常或降低，但中性粒细胞及淋巴细胞增高。X线立位腹部检查约70%患者有膈下游离气体[2]，根据体征及X线检查可触诊。但有的患者未见膈下游离气体，我们在胃管内注入200ml空气，关闭胃管而行X线腹部检查，如有穿孔大多可有膈下游离气体，可诊断。也可行急诊胃镜检查，寻找穿孔处。因穿孔时间长，腹膜炎严重，腹腔有大量渗出及穿孔的流出液，腹部B超检查示肠胀气、肠间积液、盆腔积液，可于右下腹部行诊断性腹穿，较容易地抽出淡黄色混浊稀薄的液体，试验室检查穿刺液有大量的白细胞及脓细胞。

因大多数患者病程长，术前应充分估计全身状况，查血常规、肝、肾功能、电解质、血糖输凝血时间；心电图，胸透。大多患者有不同程度的脱水，血压偏低。一般我们开放两条静脉通道，晶体、胶体按2:1比例补液以维持有效循环容量，同时使用广谱抗生素抗感染治疗。以手术治疗为主，本组患者1例，因穿孔时间较长、年老、合并有糖尿病，心脏前壁缺血，3例一般情况良好，症状体征较轻的空腹穿孔，均采用非手术保守治疗，持续胃肠减压，制酸，抑制胃酸分泌，抗感染，静脉高营养，维持水电解质平衡，症状逐渐好转，入院2周后痊愈出院。其余均手术治疗，其中94例行穿孔修补术。2例患者因术后发生上消道出血，1例因院前时间较长，出现休克，未能纠正，死亡；1例术后前3月出现上消道出血，及时就诊，再次手术，行胃大部切除毕罗氏Ⅱ式胃空肠吻合术，术后痊愈出院。在修补缝合的患者中有胃肿瘤穿孔者，检查发现肿瘤有肝脏转移，及腹腔淋巴结转移，均行姑息性修补缝合术。27例患者行胃大部切除毕罗氏Ⅱ式结肠前胃空肠吻合术，其中1例术后出现十二指肠残端瘘，术后第5天出现上腹部剧烈疼痛，引流管有胆汁样液体流出，充分引流，保守治疗，于术后35天痊愈出院。3例胃肿瘤穿孔患者探查未发现腹腔转移，行胃周围淋巴结清扫及大网膜切除、胃大部切除术，术后病理报告证实为胃腺癌，术后恢复良好。对于入院时存在休克并存内科严重疾患、年龄大者，若穿孔时间＞24小时或＜6小时，死亡率增加3倍和2倍，对于单纯缝合或即行确定性手术，仍存争论，伴有三个危险因素，二者手术死亡率均为86.7%，由此可见，手术死亡率与手术方式无关[1]。

术后胃十二指肠穿孔患者，均有不同程度体液丢失，维持水电解质平衡及有效血容量致关重要，术前及时监测血清钾、钠、氯、二氧化碳结合力及肝、肾功能，及时纠正低蛋白血症，及时补充蛋白质，静脉营养，可降低组织水肿，以利愈合。腹腔感染者，使用广谱抗生素，足量、全程抗感染治疗。但避免长期使用，以防菌群失调。制酸、抑制消化液分泌，使用西米替丁或奥美拉唑静滴，患者一般术后3～5天肠功能恢复，即可进流食，少食多餐，10天左右伤口即可愈合出院。出院后应规律抗溃疡治疗，口服西米替丁或奥美拉唑，术后1个月，复查胃镜，检查修复状况。

参考文献

[1]黄志强,金锡御.外科手术学.第3版.北京:人民卫生出版社,2000:699-712.

[2]吴孟超,吴在德.黄家驷外科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2002:1394-1405.