老年急性结石性胆囊炎的外科治疗

老年急性结石性胆囊炎的外科治疗

王进周茂松潘生华

王进周茂松潘生华

(江苏省宝应县人民医院江苏宝应225800）

【摘要】目的：探讨老年人急性结石胆囊炎的临床特点和手术治疗疗效。方法：对我院从2011年1月至2013年12月收治68例老年人急性结石性胆囊炎的临床表现及治疗进行回顾性分析。结果：本组68例中,除1例术后因脓毒性休克死亡而死亡,其余均治愈。结论：老年人急性结石性胆囊炎症状、体征多不典型,易发生胆囊坏疽穿孔,一旦确诊,应及早手术,只要方法得当,同样可取得满意疗效。

【关键词】老年人；急性胆囊炎；胆囊结石；胆囊切除术

【中图分类号】R65【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）34-0190-02

随着社会的老龄化,老年急性结石性胆囊炎的发病率明显增高,且往往发病时病情危急、病死率高,故深入探讨其诊治十分必要。我院从2011年1月至2013年12月收治60岁以上老年急性胆囊炎胆石症68例,经早期手术治疗,积极防治并发症及合并症,疗效满意,现报告如下：

1.对象和方法

1.1对象

68例中,男32例,女36例,年龄60-85岁,平均年龄73.6岁,发病至就诊时间2小时-1周。

1.2临床表现

腹痛60例,恶心呕吐52例,发热41例(体温>38℃),黄疸35例,感染性休克15例,WBC>10×109/L59例。

1.3并存疾病

其中45例患者有合并症发生，其中16例并发高血压、13例并发慢性支气管炎，6例并发冠心病，10例并发糖尿病。多数患者并发水电解质紊乱。

1.4病理类型

胆囊充血水肿35例,化脓20例,坏疽10例,穿孔3例。

1.5治疗方法

本组68例均行细致而全面的术前检查，术前做好充分的准备工作，之后展开手术治疗。在手术过程中展开心电监护，合理选取手术方式，其中18例患者行胆囊大部分切除术，25例行顺逆结合胆囊切除术，25例逆行胆囊切除术。术后进行常规腹腔引流管放置，先送入ICU进行监护，待患者病情平稳后转送普通病房。

2.结果

本组67例术后治愈出院,治愈率为98.5%。1例因胆囊坏疽穿孔弥漫性腹膜炎脓毒性休克死亡。住院时间10-39d,平均13.5d。术后并发切口感染2例,肺部感染8例,双侧胸腔积液1例,顽固性呃逆1例,上消化道出血并胃穿孔1例。

3.讨论

3.1临床特点

(1)临床症状不典型：老年患者的器官机能减退，机体应激能力差,腹肌萎缩,腹壁张力减退造成症状、体征轻,临床表现不典型，往往就诊时病情已十分危重。(2)病情进展快,胆囊坏疽、穿孔率高[1-2]。老年人多合并其它系统疾病,如伴有全身性动脉硬化,而胆囊动脉为终末动脉,当胆囊发炎肿胀时,胆囊动脉容易栓塞,造成胆囊壁缺血、坏死[3]。本组10例发生胆囊坏疽,有3例发生胆囊穿孔,1例因胆囊坏疽穿孔弥漫性腹膜炎脓毒性休克死亡。

3.2手术时机

针对老年患者的临床特点，把握手术时机显得格外重要：(1)对单纯腹痛、不伴发热、仅有局限性腹膜炎体征者,可以暂时给予保守治疗,待症状控制后在充分术前准备下,择期行胆囊切除术。(2)具有以下情况应行急诊手术：72小时内的急性化脓性结石性胆囊炎诊断明确，无手术禁忌症；急性胆囊炎伴胆囊穿孔、胆道梗阻、胆管炎；B超、CT提示胆囊明显增大、张力高、胆囊颈部嵌顿、胆囊周围积液。

3.3术式选择及术中注意事项

单纯胆囊造口因胆囊管多数嵌顿有结石，或由于急性炎症造成胆囊管堵塞，以致无法达到良好的引流效果，故而无法将病变胆囊取出，以致引发结石短期复发等现象，因此临床并不提倡行这一手术进行治疗。笔者认为应尽量采取胆囊切除手术。若患者胆囊三角区有明显的水肿且粘连较为严重，则应展开胆囊逆行切除,至三角区时应以电刀与胆囊壁紧贴行锐性剥离,注意动作缓慢，或可在吸引器的协助下实施钝性剥离,防止血管钳在与肝总管贴近时造成损伤，或造成胆总管的钝性剥离。当患者胆囊壁有明显水肿且管壁比较薄弱时，容易发生撕裂，而胆囊三角区的解剖位置不清晰，切除胆囊难度较大，或胆囊壁出现坏死，则展开胆囊大部分切除相对可靠、安全，这一手术能避免肝外胆道损伤,缩短手术时间,而且能达到胆囊切除相似的效果[4]。老年急性结石性胆囊炎患者术后发生肝下、膈下积液或感染往往是致命的,所以术中应放置有效的引流。我们常规采用肝下小网膜孔上下各放置一根乳胶引流管,从腹壁戮孔引出。本组无一例发生肝下、膈下积液。

3.4围手术期处理

老年胆囊患者合并症较多,其中以心血管疾病尤为明显[5],术后并发症亦较高。本组总合并症率66.1%,以心血管疾病为主;术后发生并发症者13例,占19.1%,其中以肺部并发症最多。笔者体会,老年人身体功能衰退,抵抗力低下,又经历一次大型手术的冲击,常较多出现并发症。因此要鼓励病人多翻身、咳嗽、排痰、深呼吸,应争取早日下床活动,加强支持疗法,增加体质和促进伤口愈合。

【参考文献】

[1]朱建敬,牟一平.老年急性胆囊炎外科治125例分析[J].肝胆胰外科杂志,2005,17(1):70-71.

[2]李兆波.老年急性胆囊炎手术治疗113例分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(3):555-556.

[3]农卫兵.老年急性胆囊炎54例手术治疗体会[J].广西医学,2007,29(8):1279-1280.

[4]杜锐锋,张冰.胆囊大部切除术在坏疽性胆囊炎中的应用[J].中华肝胆外科杂志,2002,8(2)∶106.

[5]董寅,缪金透.老年急性胆囊坏疽穿孔24例临床分析[J].肝胆外科杂志,2004,12(5):363-364.