上尿路结石梗阻引起尿脓毒血症的急诊微创处理及文献复习

上尿路结石梗阻引起尿脓毒血症的急诊微创处理及文献复习

黄文林吴新潮何慈聪杨爱宏林祯祥

黄文林吴新潮何慈聪杨爱宏林祯祥

（云南省文山州人民医院泌尿外科云南文山663000）

【摘要】目的：探讨微创治疗在上尿路结石梗阻并尿脓毒血症中的应用价值。方法：回顾性分析2012年3月～2015年5月我科住院期间上尿路结石78例患者的临床资料：男性26例，女性52例；肾结石15例（单侧8例，双侧7例），输尿管结石52例（单侧35例，双侧17例），肾结石合并输尿管结石11例。明确诊断为尿脓毒血症后立即抗感染及输液补充血容量防治感染性休克，急诊行输尿管镜直视下逆行置管引流术或经皮肾穿刺造瘘术，待患者一般情况稳定和感染控制1周后行二期碎石术。结果：78例患者行输尿管镜直视下逆行置入双J管成功48例，输尿管导管逆行置入22例，失败8例在超声引导下成功行经皮肾穿刺造瘘术。术后1～72小时体温、血压、尿量逐渐恢复正常。术后3～5天血常规恢复正常、肾功能不全明显好转。尿脓毒血症症状得到控制，尿路感染控制，患者一般情况稳定1周后行经皮肾镜碎石取石术或输尿管镜腔内碎石术治疗，结石完全清除治愈。结论：上尿路结石梗阻引起尿脓毒血症起病进展快，症状重，需及时干预治疗。确诊尿脓毒血症后及时进行抗感染、补充血容量及纠正水电解质紊乱的同时急诊行输尿管镜直视下逆行置管引流术和经皮肾穿刺造瘘术是急诊处理上尿路结石梗阻合并尿脓毒血症安全有效的微创治疗方法，联合二期碎石术能完整清除结石,临床效果满意，可有效防治感染性休克的发生。

【关键词】上尿路结石梗阻；尿脓毒血症；输尿管镜；经皮肾穿刺造瘘术

【中图分类号】R691.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）27-0072-02

尿脓毒血症是上尿路结石梗阻并发症之一，发生率不高，但一旦出现，病情凶险，易致感染性休克的发生，需要急诊处理，解除结石梗阻，控制感染。我院2012年3月～2015年5月，收治上尿路结石梗阻引起尿脓毒血症78例，通过积极治疗均治愈出院。现报告如下：

1.资料与方法

1.1临床资料

本组78例，男性26例，女性52例。年龄14～78岁，平均45岁。以腰疼伴寒战、高热为主要症状，伴有恶性、呕吐，肉眼血尿25例，脓尿13例，有下尿路症状16例；伴有患侧肾区压痛和叩击痛体征。急诊病程为4～72h，平均15h。其中并发血压下降31例，电解质紊乱13例，肾功能异常指标27例。入院后均行B超、CT、腹部KUB等影像学检查，确诊为单侧肾结石8例，双侧肾结石7例；单侧输尿管结石35例，双侧输尿管结石17例（其中上段输尿管结石31例，中下段输尿管结石21例）；肾结石合并输尿管结石11例；合并中等量以上肾积水患者19例；5例有体外冲击波碎石病史。肾结石大小为2.0～3.5cm，平均2.6cm；输尿管结石大小为0.4～1.8cm，平均0.7cm。78例均急诊行尿液分析和血细胞分析，均有不同程度的泌尿系感染征象。所有病例均符合尿脓毒血症的临床诊断标准[1]。

1.2治疗方法

78例患者入院后均予以抗生素（头孢菌素III代或乳酸左氧氟沙星或美罗培南）抗感染、输液补充血容量及纠正水电解质紊乱等治疗的同时，急诊行输尿管镜检查。患者取截石位，经尿道进入Wolf8/9.8输尿管镜至膀胱内，在低灌注压输尿管镜直视下，在F3输尿管导管引导下进镜至输尿管内，发现结石后从结石边缘置入斑马导丝，置入F4.8双J管，上段输尿管结石置入双J管困难，可置入F4输尿管导管；若输尿管镜逆行置管失败，在B超引导下行经皮肾穿刺造瘘术，术后根据血、尿培养结果及药敏试验选用敏感抗生素治疗。待感染控制，患者一般情况稳定1周，肾结石和输尿管上段结石可选择体外冲击波碎石（ESWL）或经皮肾穿刺造瘘通道行经皮肾镜碎石术，输尿管中下段结石行输尿管镜腔内碎石术。

2.结果

78例患者行输尿管镜直视下逆行置入双J管成功48例（其中6例输尿管末端结石一期行输尿管镜腔内碎石及支架置入引流术），输尿管导管逆行置入22例；3例肾结石和5例输尿管上段结石梗阻引起中等量以上肾积水，逆行插管及支架置入术失败，在超声引导下成功行经皮肾穿刺造瘘术；有14例术中发现脓性分泌物，在15分钟内结束手术。术中无周围脏器损伤、输尿管穿孔、撕裂、大出血及感染性休克等严重并发症发生。术后1～48小时体温、血压、尿量逐渐恢复正常，3～7天血细胞分析恢复正常、肾功能不全明显好转，尿培养阴性、尿脓毒血症症状得到控制，患者一般情况稳定1周，4例肾结石和11例输尿管上段结石行ESWL治疗后结石排净；3例肾结石和20例输尿管上段结石合并中等量以上肾积水行经皮肾镜碎石取石术；15例输尿管中下段结石行输尿管镜腔内碎石术治疗。术后4～6周复查结石完全排净，行膀胱镜拔出双J管。

3.讨论

泌尿系结石引起尿路梗阻，同时作为异物能促进尿路感染的发生，尿路感染可以加速结石的生长，两者形成恶性循环。肾、输尿管结石梗阻引起尿脓毒血症的主要病理机制是在尿路感染的基础上造成肾盂内压力增高，毒素或细菌通过各种回流途径进入血液循环，进而出现严重的全身中毒症状。当尿路感染出现临床感染症状并且伴全身炎症反应的征象时，即可临床诊断为尿脓毒血症[1]。尿脓毒血症为其风险最大的并发症，其发生率低，但后果严重，病情凶险，严重者极易发展为感染性休克，病死率高达20%～40%，因此早期诊断、早期治疗极为重要[2]。由于肾盂内高压和肾功能的损坏，抗菌药物很难到达病灶，单纯抗感染治疗效果差，需要急诊微创处理引流才能有效控制感染。因此，紧急处理的关键在于尽早解除梗阻，恢复尿液畅通。

肾、输尿管结石梗阻的患者由于一般情况差和全身中毒症状重，任何创伤大的手术治疗均有较高的风险，原则上应尽量采用微创手术[3]。常用的微创治疗方法有：膀胱镜下逆行插管引流术、输尿管镜下逆行置管引流术及经皮肾穿刺造瘘术。输尿管镜直视下从结石边缘置入斑马导丝，顺导丝从输尿管镜内置入F4.8双J管，此方法置管的成功率高。术中注意镜体进入输尿管后，尽可能减少灌注液流量，防止增加肾盂内高压导致感染扩散的风险。本组病例输尿管镜直视下逆行置入双J管或输尿管导管的成功率89.7%（70/78），未见感染扩散。若因输尿管扭曲、输尿管狭窄或结石嵌顿紧密等，输尿管镜逆行置管失败，可采用B超引导经皮肾穿刺造瘘术。经皮肾穿刺造瘘术不会增加患侧肾内压力而致感染扩散，但有大出血、肾周围脏器损伤和穿刺失败等并发症可能。与经皮肾穿刺造瘘术相比，输尿管镜直视下逆行置管引流术具有微创、置管成功率高、简单易行、疗效确切等优点。

我们认为对于二期手术时机的选择，应具备以下条件：（1）临床尿路感染症状及全身炎症反应综合征症状消失，生命体征正常；（2）复查血细胞分析、肾功能、凝血功能等基本正常；（3）患者一般情况良好，能够耐受麻醉和手术。二期碎石手术尽量采用手术创伤小、时间短的手术方式。本组病例二期手术在感染控制、患者一般情况稳定1周后，输尿管上段和肾盂内结石可采用ESWL或经皮肾穿刺通道行经皮肾镜碎石术，输尿管中下段结石行输尿管镜下碎石术。对于上尿路结石梗阻并发尿脓毒血症的患者，一期采用输尿管镜直视下逆行置管引流术及Ｂ超引导经皮肾穿刺造瘘术，是尽早解除梗阻、恢复通畅引流尿液的安全有效的治疗方法，联合二期碎石术能完整清楚结石。

【参考文献】

[1]那彦群，叶章群，孙颖浩，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京：人民卫生出版社，2014：428-429.

[2]孙颖浩，泌尿系结石微创治疗的若干问题[J].中国微创外科杂志，2011，11（1）：6-8.

[3]谢进良，祖雄兵，肖俊威等.急性上尿路梗阻并感染性休克的急诊手术引流（J）.临床泌尿外科杂志，2005，20（2）：88-89.