腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的价值

腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的价值

唐晶1顾兴伟2金荣2

唐晶1顾兴伟2金荣2

（1丹阳市界牌镇卫生院江苏丹阳212300）

（2丹阳市人民医院江苏丹阳212300）

【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)术中胆道造影的临床价值及适应证。方法：2010年1月～2015年1月我院对88例行LC术中经胆囊管胆道造影(intraoperativecholangiography,IOC),根据造影结果指导LC术中操作,调整手术方案。结果：88例LC术中经胆囊管胆道造影发现胆囊管变异22例,胆囊管结石12例,合并胆总管结石8例。本组无胆道损伤,避免胆总管阴性探查7例。结论：LC术中经胆囊管胆道造影对于预防术中胆道损伤、减少胆总管阴性探查具有重要价值。

【关键词】术中胆道造影;腹腔镜胆囊切除术

【中图分类号】R675.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）09-0080-02

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy，LC)已成为胆囊结石的首选术式，但如何避免胆道损伤，胆囊管、胆总管结石遗漏，胆总管阴性探查是我们面临的重要问题。我院2010年1月～2015年1月对88例LC术中经胆囊管胆道造影(intraoperativecholangiography，IOC)来指导处理胆囊管，确定胆总管探查指征，取得良好效果，现报道如下。

1.临床资料与方法

1.1一般资料

本组88例，男36例，女52例。年龄22～72岁，平均53岁。病程1～20年，平均3.5年。88例均有腹痛，发热20例，黄疸16例，肝功能异常35例:谷丙转氨酶68～221U/L，平均92U/L(正常值0～54U/L)；谷草转氨酶52～170U/L，平均84U/L(正常值0～40U/L)；碱性磷酸酶20～210U/L，平均151U/L(正常值45～132U/L)；总胆红素5.36～52μmol/L，平均33μmol/L(正常值3.42～20.5μmol/L)。B超示胆囊结石，其中合并胆总管扩张15例(管径8～15mm，平均11mm)，CT检查胆总管未发现结石。

1.2方法

1.2.1器械及造影剂蛇牌造影钳1把，5号输尿管导管1根，碘海醇20ml。

1.2.2操作方法平卧位。沿胆囊壶腹部解剖胆囊管，紧贴壶腹部用钛夹夹闭胆囊管，距壶腹部约0.5cm处斜形剪开胆囊管一小口，通过造影钳插输尿管导管经胆囊管切口入胆总管。

2.结果

本组88例IOC发现胆囊管变异22例，其中胆囊管开口位置过低8例，双胆囊管1例，胆囊管过短(<2cm)10例，开口于右肝管3例；胆囊管结石12例，其中合并胆总管结石8例。根据检查结果处理如下:LC84例，LC联合腹腔镜下胆总管切开取石3例，LC联合经胆囊管胆道镜取石1例，中转开腹胆总管切开取石2例。在15例胆总管扩张中，避免胆总管阴性探查7例。术中胆道造影时间(30±5)min，出血(20±5)ml。77例随访8～12个月，平均9个月，无腹痛反复发作、无胆总管残留结石病例。

3.讨论

3.1术中经胆囊管胆道造影有助于发现胆囊管变异，预防胆道损伤LC胆管损伤的发生率各家报道不一，刘永雄等[1]统计LC3986例，胆道损伤率达0.32%；刘国礼等[2]报道胆道损伤发生率为0.19%；王庆等[3]统计12672例LC，胆道损伤发生率0.2%。LC术中胆管损伤的主要原因有；①胆道系统的解剖变异；②胆囊疾病引起胆囊及胆管的病理变化；③手术操作不当；④腹腔镜手术本身的局限性。胆囊管的变异较多，有长有短有双胆囊管，与肝总管的汇合点有高有低，高的在肝总管与右肝管的连接处，低的在十二指肠上缘或后方才与胆总管汇合，有的胆囊管绕过前方或后方在左侧与肝总管汇合，也有的直接开口于右肝管[4]。本组88例LC术中胆道造影发现胆囊管变异22例，根据胆囊管走行处理胆囊管，本组无一例损伤胆管，无残留“小胆囊”。

3.2避免遗漏胆囊管、胆总管结石，减少胆总管阴性探查率

本组病例中12例插管受阻，切开胆囊管取出结石后插管成功。8例经术中胆道造影诊断胆囊结石合并胆总管结石，避免了遗漏胆总管结石。IOC可使大部分具有胆总管切开探查指征病人避免切开胆总管。对胆总管扩张患者传统探查方法具有一定的盲目性，有报道阴性探查率甚至高达50%，应用术中胆道造影后可使其降到6%～12%[5]。在不具备腹腔镜下胆总管取石技术医院中，术中经胆囊管胆道造影可减少中转开腹胆总管探查比率。本组15例胆总管扩张中，8例探查胆总管，避免了阴性探查7例。

3.3合理选择IOC

许红兵[6]认为LC术中常规经胆囊管胆道造影很有必要，但必然延长手术时间，增加手术损伤几率，故依据术中情况选用为宜。姜阳贵等[7]认为IOC指征:①胆囊多发结石；②有黄疸病史；③术前B超检查胆总管偏粗或下段疑有结石；④Calot三角解剖欠清晰。禁忌证:①碘过敏者；②血糖未控制好的糖尿病患者；③胆囊管过细或已闭塞者。经本组临床观察，我们认为LC术中经胆囊管胆道造影操作简单，术中耗时平均30min(包括摄片)，费用低廉，可适当放宽指征。但IOC受造影剂注射速度、是否含有空气、摄片时机等因素影响可能遗漏或误判胆总管结石，故不可完全依赖IOC。

【参考文献】

[1]刘永雄，纪文斌，冯玉泉等.电视腹腔镜胆囊切除术.中华外科杂志，1993，31(2):390-391.

[2]刘国礼.我国腹腔镜外科的现状—156820例腹腔镜手术综合报告.中华普通外科杂志，2001，16(9):562-563.

[3]王庆，秦鸣放.勾承月等.万例腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因分析.中国微创外科杂志，2003，3(6):488-489.

[4]石美鑫，张延龄，张元芳等主编.实用外科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2002.1007.