膀胱副神经节瘤诊治

膀胱副神经节瘤诊治

卢鸿雁李月喜汤栋栋易成智李梦珂宋东奎

卢鸿雁李月喜汤栋栋易成智李梦珂宋东奎

（河南省郑州市郑州大学第一附属医院450052）

【中图分类号】R741.05【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）06-0089-02

副神经节瘤起源于胚胎发育过程中的神经嵴细胞，病因不十分明确，多认为与遗传因素关系密切。其分布与自主神经分布一致，理论上有自主神经分布的地方均可发生，于颈部、十二指肠、肠系膜、输尿管、前列腺、心脏、膀胱的病例都有报道[1,2]。膀胱副神经节瘤（PUB）是罕见非尿路上皮起源的膀胱肿瘤，仅占膀胱肿瘤的0.06%，占异位嗜铬细胞瘤的1%[3]，可发生于膀胱各壁。好发年龄为40岁左右，但发病年龄跨度较大，有8岁及85岁PUB病例报道[4]。根据其功能状态分为功能性及非功能性，临床表现多样，可不典型，甚至无任何症状，如医师对该病认识不足，易误诊为尿路上皮肿瘤和高血压病在未扩容、控制血压、心率情况下手术，极大地增加了围手术期风险。

术前诊断

其术前诊断通常分为定性诊断和定位诊断，定性诊断主要依靠临床症状体征、实验室检查；定位诊断主要依靠影像学检查，常规行膀胱镜检查定位的必要性受到一些学者的怀疑，对诊断有困难的病例可考虑131I-MIBG功能定位诊断。术后诊断主要依靠病理，常需结合免疫组化鉴别。但病理对于肿瘤的良恶性难以鉴别，目前公认的恶性嗜铬细胞瘤的诊断标准是无嗜铬细胞的组织如骨、肝、肺、淋巴结出现嗜铬细胞[5]。

临床表现：典型的症状表现为排尿后发作性头痛、头晕、心悸,部分病人甚至可出现排尿后晕厥，也可伴有胸闷、视物不清、冷汗、面色苍白。发作性症状数分钟内可自行缓解，多有发作性高血压甚至可出现高血压危象，不同位置的PUB可出现占位效应而引起诸如排尿困难、腰痛等症状，此外还可表现为血尿、腹痛、肢体麻木。但必须警惕部分病人可无任何症状而术中可表现为高血压危象。症状典型者诊断较容易，但部分患者可无仍和临床症状体检时偶然发现，需与膀胱癌、高血压、排尿性晕厥相鉴别。

实验室检查：主要是内分泌检查，24小时尿儿茶酚胺（CA）及24小时尿VMA检查，24小时尿分馏MNs检查，肾上腺素（E）去甲肾上腺素（NE），肾上腺以外嗜铬细胞内缺乏将NE转化为E的甲基苯胺基乙醇转换酶，因此PUB分泌的CA以NE升高为主，排尿前及排尿后3小时尿CA比较有重要意义[6]，尿VMA具有较高特异性，如24小时多巴胺高肿瘤恶性的可能性增加。此外尿常规见红细胞、红细胞比容异常升高可作为诊断该病的佐证。

影像学检查：超声表现为基底广、血流信号丰富的低回声结节、位置不随体位变化；CT常提示膀胱或盆腔占位性病变，中度以上强化，排泄期可见膀胱充盈缺损，如考虑有累及膀胱输尿管开口时可行CTU或CT+IVP检查；MRIT1WI示病灶为低信号,T2WI病灶呈高信号；增强扫描病灶动脉期显著强化、延迟期廓清。如肿瘤体积大于5cm、临近组织浸润应考虑肿瘤为恶性的可能。现代化的影像学检查能较好对肿瘤，进行定位，并对肿瘤的良恶性有提示意义[7]，但有时很难和浸润性尿路上皮癌相鉴别，需结合患者症状及内分泌检查，必要时行膀胱镜检查明确肿瘤生长方式及粘膜表现。

膀胱镜检：膀胱镜有助于明确肿瘤大小、位置及与输尿管、膀胱颈的位置关系并与尿路上皮肿瘤进行鉴别。膀胱镜下PUB表现为瘤体多位于粘膜下，粘膜光滑血管丰富、基底广、可有出血，如镜检过程中血压波动者应考虑该病的可能性。膀胱镜检查对PUB诊断也有一定局限性，PUB瘤体主要位于肌层甚至明显突出于膀胱壁外，膀胱镜检难以获得肿瘤全貌，常不能准确评估肿瘤大小、范围及浸润深度，甚至出现假阴性结果，膀胱镜检阴性不能除外PUB。病理难以确定PUB良恶性且活检阳性率很低，活检容易导致出血及心脑血管事件风险都限制了膀胱镜在PUB诊断中的应用，有学者认为术前可不必行膀胱镜检[8]，可根据术中探查所见更改手术方式。对所有可能的PUB患者行膀胱镜检前建议标准化的药物准备，并避免膀胱过度充盈及过快排空膀胱引起儿茶酚胺大量释放，血压剧烈波动时暂停操作并降压处理。

术后诊断：术后诊断有赖于病理，常需结合免疫组化，病理表现为核分裂相少见，核大深染胞浆丰富，大量嗜碱性颗粒，对鉴别肿瘤的良恶性已有很多探讨，但可行性有待进一步证实，如肿瘤的大小、K+16抗原、血管内皮生长因子、神经元特异烯醇化酶等[9,10]。

治疗

术前准备：膀胱副神经节瘤术前准备同肾上腺嗜铬细胞瘤，特别对于术前症状明显，发作频繁者，应严格的扩容，降压，控制心率并达到术前嗜铬细胞瘤术前准备要求[11]，甲襞微循环检测有重要参考意义[12]。虽然有学者提出现在的麻醉管理可在无扩容、降压的条件下进行，但绝大多数学者仍然认为充分的术前准备是非常必要的，应尽可能降低围手术期风险。

手术治疗：手术切除肿瘤是唯一最有效的治疗方式，并应由有相关经验的麻醉师进行麻醉管理。同时应在严密心电监护下进行，持续动脉监测血压，术中避免持续用力挤压瘤体，如术中血压明显升高或心率波动，应暂停手术待血压下降至正常后再进行，必要时辅以药物降压。切除肿瘤或结扎肿瘤血管时应告知麻醉师警惕缩血管激素的骤降引起血压下降，并注意调整补液速度，必要时应用升压药物。术后监护同样是密切关系预后的重要因素，PUB患者术后由于儿茶酚胺水平降低，尤其术前未行充分术前准备甚至未考虑PUB患者有发生低血压的可能。

手术方式首选膀胱部分切除术，慎用TURBT，如患者不能耐受开放手术可由有经验的医师行TURBT，尤其肿瘤主体位于肌层或膀胱壁外、基底宽、体积大、累及输尿管口者，尽可能完整切除肿瘤并切除瘤体周围2cm以内正常组织。目前多认为PUB有恶性倾向，故主张手术应按恶性肿瘤对待，PUB瘤体多位于粘膜下甚至明显凸向膀胱壁外，多宽蒂或无蒂，可见TURBT完全切除肿瘤难度及风险均较高，有致膀胱穿孔或出血的风险。膀胱部分切相对于TURBT能更灵敏的控制对瘤体的挤压而避免持续血压升高，有PUB行TURBT术应激性心脏病的报道[13]。对瘤体大、多发或肿瘤位于三角区、术前考虑恶性者视术中探查情况可行膀胱全切术并根据术中所见决定是否行盆腔淋巴结清扫。

恶性PUB辅助治疗：副神经节瘤的治疗术后辅助治疗有放疗、化疗，目前转移性嗜铬细胞瘤的治疗仍以手术切除为主[3]，由于嗜铬细胞瘤术后仍难以确定良恶性，辅助治疗一般只限于不能手术的恶性PUB，血压高者辅以药物控制血压，早期行大剂量[13]I-MIBG内照射治疗效可延长生存期，结合局部外照射治疗效果更好，化疗效差。

术后随访：该病预后评估相对困难，尚无标准的随访方案，PUB同其他异位嗜铬细胞瘤属高危嗜铬细胞瘤，术后应终生随访，尽早发现复发及转移。B超的无创、经济、方便对随访有较高价值，必要时可行内分泌检查以排除膀胱以外部位复发。发生转移的恶性嗜铬细胞瘤预后差，5年生存率不足50%，且有术后20年甚至40年远处转移的报道[4]，可根据病情制定个体化随访方案，必要时缩短随访时间。

总之，与盆腔压力变化有关的发作性症状对该病诊断有极为重要的提示意义，应常规行内分泌检查定性，影像学检查作为主要的定位诊断，对诊断较明确者可不行膀胱镜检查。手术应尽可能完全地切除肿瘤，首选膀胱部分切除术，术后应终生随访。

参考文献

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