护理不良事件管理的研究进展

护理不良事件管理的研究进展

祝成英张永红

祝成英张永红(山东省诸城市人民医院山东潍坊262200）

护理不良事件一词最近几年被频繁地使用，并越来越多地受到关注，但护理不良事件没有一致的定义。通常认为，护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件[1]。护理不良事件给病人及护士都带来了诸多伤害,医院里各类不安全事件时有发生，给患者造成新的痛苦和伤害，甚至危及生命。由于护士和患者接触的时间更长，护士对死亡和伤害承担责任的数量比任何其他专业都高。通过上报护理不良事件并对其进行分析，据此采取有针对性的干预措施，是众多医疗质量研究机构推荐的可以预防护理不良事件再发生的管理模式。然而，护理不良事件的报告率低，上报率远远低于发生数量[2]。根据WHO数据资料显示，住院患者中大约3.7%-16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约35%-50%的不良事件被研究者认为应该可以通过系统的介入加以避免[3]。但在我国，尚未在全国范围内建立统一的不良事件自愿报告系统，2002年9月1日卫生部颁发的《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》要求:各省级卫生行政部门，必须把所管辖区的医疗机构发生或发现的重大医疗过失汇总上报国家卫生部。为此，各医院开始制定强制性的报告制度。可是，在实际工作中，医疗机构和医务人员担心被处罚、引起纠纷、影响个人和医院声誉、耽误医院等级评审等原因而不愿主动报告，往往等病人投诉无法隐瞒时才被动报告。

1护理不良事件的定义及类型

1.1护理不良事件的定义

对于护理不良事件的定义，各国的护理学者都提出了自己的观点。

1.1.1国外有关差错和不良事件的定义

差错(error)是指在医疗护理过程中，导致或有可能导致患者伤害的错误，包括故意或利用了错误的方法使达到某种目的的计划行动失效[4]。

医疗差错(medicalerror)是指医疗过程中的任何错误，无论是否造成伤害[5]。

不良事件(adverseeveni)是指与医疗相关的损伤事件[2]。分为可预防和不可预防两种，可预防的不良事件是指医疗中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤;不可预防的不良事件是指正确的医疗行为造成的不可预防的损伤。

近似错失(nearmiss):由于不经意或及时的介入行动，而使其原本可能发生的意外、伤害或疾病的事件情况并没有真正发生[6]。

1.1.2我国的护理差错及相关定义

在国内，护理不良事件尚未有明确的界定，更多的还是使用了护理差错的概念。也有学者认为，护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦和负担并可能引起护理纠纷或事故的事件[1]。李漓等[7]更具体的提出，凡病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的非正常的护理意外事件时，均属于护理不良事件。

医疗(护理)事故:是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事故[8]。

护理差错:凡在护理工作中因责任心不强、粗心大意、不按规章制度办事或技术水平低而发生差错、对病人直接或间接产生影响，但未造成严重不良后果者称为护理差错[9]。

护理差错分为一般差错和严重差错:一般差错是指未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者。严重差错是指护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间[10]。

护理缺点:在临床工作中，最常见的是虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，并未发生在病人身上(如错抄医嘱，但未执行)的现象，称为护理缺点[11]。

1.2护理不良事件的分类

任中杰［2］将不良事件简洁的分为2类，不可预防的不良事件(正确的医疗造成不可预防的伤害)和可预防的不良事件(医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害)；香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件分级标准，内容如下：0级：事件在执行前被制止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡。

2影响护理不良事件上报的因素

2.1当事人的教育程度、职称及职务、年龄是影响护理不良事件上报的因素之一。多位学者的研究肯定了教育程度会影响护理人员报告不良事件，专科学历的护士报告意向(可能的通报行为）较本科及以上学历高，职务越高越倾向于报告不良事件，且不易受到医院内惩罚性文化、报告流程的影响，护士长的报告意向明显高于专科护士［12］，王玲等［13］通过对北京市某三甲综合医院神经内科的护士调查显示，职称对护士报告不良事件没有影响，而年龄在31-50岁的临床护士较20-30岁的护士更愿意报告未造成伤害的不良事件。

2.2护士对不良事件的认知程度也是影响护士报告不良事件的因素之一。护士对不良事件的认知程度，决定护士对一项护理操作是否定义为不良事件的判断能力。工作10年以上的护士，有一定的临床经验，有较多机会参与各科护理教育，对于新理论、新知识掌握的好，对护理安全认识较深，因而对护理不良事件多能主动报告［14］。但袁晓丽等［15］发现，临床护士对不良事件的认识不足，也是导致不良事件不能及时上报的重要原因，在有陪护的情况下病人意外坠床，76%的护士不认为是护理不良事件；正是这种对护理不良事件不认知的态度，导致了护士的无意识隐瞒。

2.3组织原因。害怕组织惩罚和影响科室质量检查分数是护士不愿上报不良事件的最大原因［16］，现有的护理不良事件的管理办法，更侧重对当事人的处理而不是寻找组织的原因。护士作为医院最大的专业技术人员群体，更遵守纪律和重视医院的惩罚措施，一方面不良事件的发生，让护士担心其他人对自己专业技术能力的怀疑，另一方面，护士也担心社会舆论及越来越多的法律法规和处罚条例。护士长作为医院的基层管理者，对科室的工作了如指掌，任何不良事件的发生都是瞒不了护士长的，所以护士发生不良事件后，会在第一时间报告护士长，但约有80%的信息在护士长这个层面得到了隐藏［17］，因为护士长非常清楚，护理部会根据差错的性质在质量管理中扣除科室相应的分值，影响到护理单元的名次排序，为起到警示作用，护理部还要在护士长会上曝光。方良玉等总结出［18］，护理不良事件上报影响因素21个条目中，担心影响科室分值的占到首位。为了不影响集体荣誉，护士长多采取内部自行处理解决，而不会主动上报。这是阻碍不良事件暴露的一个重要因素。

2.4报告意义。国外有学者研究证明，大部分医护人员认为差错不可避免，因此报告没有意义，这种医疗文化同样严重阻碍了医护人员报告不良事件。我们在工作中发现，护理不良事件通过根本原因分析法分析后，对护士进行护士长和护士两个层面的培训，能使护理人员认识到，护理不良事件通过护理管理人员的分析讲解，能从护理部、护士长、护士三个层面提出整改措施，而且这些整改措施与他们的工作息息相关，提高了他们对护理不良事件的兴趣，认为不良事件的报告有了意义，所以提高了护理人员报告不良事件的积极性。

3护理不良事件的管理措施

3.1构建无惩罚、保密的、有效的不良事件报告系统。

不良事件报告系统的建立，有利于护理管理部门迅速、及时的捕获护理范围内高风险问题和不良事件的信息，并通过护理管理人员的分析，将应吸取的教训上传下达，预防类似事件再次发生;其次，从组织方面来揭示需要关注的事件和事件的发展趋势，为医院护理质量的管理提供针对性意见。一个成功的报告系统应具备非处罚性、独立性、保密性、专家分析性、及时性、针对系统性、响应性等特点[19]，一个成功的报告系统有利于护理管理者收集不良事件的信息，并做出针对性整改措施，以降低不良事件的发生率。

3.2加强低年资护理人员风险教育，提高护理安全意识。

杨顺秋[20]认为，护理人员安全意识不强，是管理方面存在的主要问题，与护理管理者对护理人员思想教育不够，未把安全教育纳入护理管理有重要关系。随着社会法律制度日益完善，人们的法律意识和维权意识越来越强，而护理人员对相关的法律知识缺乏足够的了解，致使目前呈现出患者维权高要求、护士自我保护低意识的局面，并且这种局面在低年资护理人员中更为明显。长期以来，护理人员习惯医疗服务处于主导地位，更多考虑的是如何尽快地去解决影响病人健康的根本问题，忽视了潜在的法律问题[21]。因此，护理管理部门应定期组织护理人员学习《护士条例》、《医疗事故管理条例》、《护士管理办法》等相关的法律法规和规章制度。可通过举办法律知识讲座、典型案例讨论、知识竞赛等多种形式，多种渠道来提高低年资护理人员法律意识。我们曾把护理不良事件的典型案例编制成情景剧，组织低年资护士演出，护士长、护理部等管理部门现场点评，以此来增强护理人员抵御风险的能力，使其知法、懂法、依法行护，得到了良好的效果，比单纯的说教更有说服力。

3.3提倡对护士进行分层次培训、管理和使用，提高护理人员抗风险能力。首先，提倡弹性排班，针对容易出错的班次和时间段，如晨间护理时间、危重患者检查等环节加强护理人力资源的配置，通过护理人员的分层次使用，将低年资护理人员与高年资护理人员合理搭配，充分发挥高年资护理人员的“传、帮、带”的作用，从组织结构上确保患者安全；其次，组织护士学习“根本原因分析法”，使护理人员能够对系统运行过程中或不良事件事件发生的背景、人员、地点、时间等进行系统的分析和归纳，找出直接原因和间接原因，制定出改善计划、实施程序和评价标准，从而“对症下药”，降低或避免同类事件再次发生；再次，已发生的不良事件，对护士进行分层次培训，并重视培训护士不良事件发生后的处理方法，减少对患者及护理人员的伤害，同时，使非护理管理人员都有机会从别人的错误中得到警示。护士参与护理不良事件讨论，降低了护理不良事件的发生率。

3.4引进新的管理理念，利用根本原因分析法对护理不良事件进行分析，提高护理人员对护理风险的管理能力。

护理不良事件的防范是一个比较复杂的过程，它与人为因素、设备因素、可控制及不可控制的外在环境因素等密切相关，郑小伟等报道[13]，根本原因分析法可对护理不良事件形成的多种因素进行分析，从而达到以系统改善为目的，而非将问题归结于个人行为，使护理人员能够更加深入而且广泛地了解造成失误的过程和原因，从而改进工作程序以减少失误的发生。所以通过根本原因分析可以制定出切实可行的工作流程，不断提高护理安全质量。

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