超声在急诊深静脉穿刺困难中的应用3例分析

超声在急诊深静脉穿刺困难中的应用3例分析

蒋国霞

蒋国霞（四川省凉山州越西县人民医院616650）

深静脉穿刺主要用于急危重症患者的抢救、治疗和麻醉，尽管成功率很高，但重复穿刺或/和穿刺失败的情况时有发生，多数由于病人肥胖、体位不佳或躁动所致，而本文3例急诊病例均为解剖位置异常，最终经超声明确原因并引导穿刺成功，现分析如下。

1.病例摘要

例1，女，50岁，药物中毒，拟行血液透析。首选右侧股静脉穿刺置管，经多次穿刺未成功。行超声检查发现右侧股静脉与股动脉前后重叠，按压股动脉时，股静脉同时被压瘪，导致穿刺失败。后在“B超”引导下顺利行左侧股静脉穿刺置管。

例2，女，46岁，尿毒症。拟行血液透析。首选右侧股静脉穿刺置管，多次穿刺未成功。改为左侧股静脉、右侧颈内静脉均失败。经“B超”检查发现右侧颈内静脉壁增厚约5mm，壁内有夹层，管腔明显狭窄，前后径仅2mm。右侧股静脉塌陷并与股动脉前后重叠，左侧股静脉与股动脉也部分重叠，但从左腹股沟韧带中点下方1cm处向上（近心端），二者分离。后经“B超”引导，行左侧股静脉穿刺成功，顺利置管。

例3，男，51岁，肺癌病史10年，晚期转移。拟深静脉置管维持输液。病人不能平卧，因肺癌转移，右锁骨上窝膨隆畸形，故首选左锁骨下静脉穿刺，试穿5次未成功。超声会诊发现左锁骨下静脉位置变异，深度为5cm，与左肺尖贴近，且管腔狭窄，右锁骨下静脉探查不清，最终选择右股静脉，在超声引导下穿刺5次，成功置管。

2.讨论

临床上，深静脉穿刺用于抢救治疗急危重症病人，血液透析，维持输液，监测中心静脉压。尽管成功率很高，但重复穿刺或/和穿刺失败的情况时有发生。导致深静脉穿刺困难的因素主要有：（1）病人肥胖，导致定位不准，穿刺针的方向和深度不易掌握。（2）体位改变，引起深静脉的方向和位置发生变化，有时扭曲、受压，以及动、静脉解剖关系改变。（3）病人不合作。（4）体质虚弱,静脉压低,静脉壁塌陷。（5）血管位置变异，静脉狭窄或阻塞。（6）静脉血栓形成，静脉壁夹层血肿。前四种因素容易发现，并引起重视。采取相应措施，多数可以解决。而后两种情况，因其少见，极易忽视，只有通过影像学检查或引导穿刺才能发现。临床上可能有很多病人深静脉存在变异、畸形或狭窄等，盲穿失败后，因改换其它静脉穿刺成功，而未被发现。病例1因股静脉与股动脉的解剖关系由内外毗邻变为前后重叠。穿刺时，当用手指按压股动脉时股静脉同时被压瘪，导致穿刺失败；病例2因右颈内静脉管壁存在夹层、增厚和管腔狭窄，同时左右股动脉、股静脉均存在解剖变异（前后重叠），因而导致穿刺困难；病例3因肺癌10年，多次放、化疗，癌症扩散转移，引起静脉位置、结构发生改变，穿刺股静脉壁的感觉如同肌腱。上述3例病人均经超声检查明确原因，并在超声引导下穿刺成功。从中我们体会到：超声引导下深静脉穿刺中心静脉置管有以下优点[1]:(1)可以清晰观察静脉走行、宽度、血流情况,有无解剖变异及其周围组织器官解剖位置。(2)超声实时引导下可清晰显示穿刺针的位置和走行情况,直观地看到穿刺针刺入深静脉内,从而避免并发症的发生,一次穿刺成功率显著提高。(3)能够确定导管位置。(4)并发症少、损伤小、操作省时简便而且安全[2]。（5）不仅有利于指导深静脉穿刺操作，而且能够明确导致穿刺困难或失败的原因[3]。深静脉穿刺置管的并发症随选择的静脉、穿刺困难的原因和操作者的熟练程度而不同，虽然发生率不高，但后果严重，应尽量避免和降低。

引起深静脉穿刺困难的原因多且复杂，如果没有影像学辅助，上述病例的原因很难被发现。因此，我们认为：在临床上遇到深静脉穿刺置管困难病人尤其是急诊时，不要反复盲探，有条件的情况下，一定要充分利用先进的医疗设备和技术，明确原因并引导穿刺，降低风险，提高成功率，才符合现代医学的理念和发展趋势。

参考文献

[1]张建锋,陈海涛.超声引导经颈内静脉穿刺中心静脉置管术的应用[J].临床麻醉学杂志,2008,24(10):910.

[2]徐康清,曾朝坤,袁宝龙,等.超声定位与解剖标志法行颈内静脉穿刺置管的比较[J].研究现代医学仪器与应用,2008,20(2):23.

[3]刘利君,李星,宫建国,等.超声引导下处理罕见深静脉穿刺困难3例[J].中国危重病急救医学,2010,23(7):391.