小儿先心病合并肺动脉高压术后呼吸机应用与监护

小儿先心病合并肺动脉高压术后呼吸机应用与监护

娜仁花

（乌兰察布市中心医院CT室内蒙古乌兰察布012000）

【摘要】目的：通过呼吸机的应用维持适当的通气量，改善换气功能。保证患儿平稳顺利度过围术期。方法：应用呼吸机辅助呼吸，持续心电监护，定期检测动脉血气分析，给予有效的镇静，维持良好的心功能，合理的应用，降低肺动脉的药物，保持气道通畅，加强术后呼吸管理和心功能得维护。结论：做好术后的监护可降低病死率，减少肺动脉高压危象的发生，有利于心功能的恢复，促进患儿顺利康复。

【关键词】先心病；小儿；呼吸机；护理

【中图分类号】R541.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）18-0193-02

小儿先心病合并肺动脉高压术后监护一直是心外科领域的一大难题，由于小儿长时间的缺氧，肺血管持续处于收缩状态，致使肺血管呈现痉挛重构，阻力加大产生肺动脉高压。因此手术后合并症多、死亡率高。肺动脉高压危象是术后死亡量重要的原因。术后监护的重点就是调整和提高心脏功能，降低肺动脉压力，减轻心脏负荷，适当延长呼吸和辅助时间，加强呼吸道护理预防肺不张，现综述如下。

1.呼吸管理

1.1呼吸机参数和调节

选用具有良好湿化温化装置、恒温效果好且安全可靠的婴幼儿呼吸机。由于小儿体温控制不完善，受外界温度变化影响大，代谢快，耗氧多，对吸入气必须加温加湿以免影响体温。吸入湿化气可避免痰液结痂堵塞呼吸道，影响通气供氧，增加肺不张、肺炎的发生。必须注意气道湿化，及时清除呼吸道分泌物，吸入气温应控制在32～35°。机械通气选用容量控制（VC）可以维护恒定潮气量，有助于防止肺不张，PEEP应用使呼吸末肺泡膨胀、功能残余气量增加、利于CO2排出，利于氧合。术后适度通气能提高PO2,减少PCO2,一般PCO2在25～35mmhg,采用VC+PEEP2～4cmH2O,吸入氧浓度为60%，不宜太高，当动脉PO2<50mmHg时，肺血管收缩，肺循环阻力迅速增加。因此，氧是选择性肺血管扩张剂。适当过度通气，维持PCO2在30mmHg,保持呼气末正压4cmH2O不但能提高还可以通过降低H+浓度间接降低肺阻力。监测动脉血气，维护动脉血偏碱，纠正酸中毒利于肺血管扩张。

1.2延长呼吸机辅助时间

肺高压病人由于肺血管长期受到高血流、高压力的作用，使肺血管和肺实质发生病理改变，此类患儿反复呼吸道感染，加之患儿气管管径相对较小，呼吸道分泌物不宜排出，因此加强对肺高压患儿的呼吸道管理是减少并发症、促进康复的关键。

肺高压患儿术后必须使用呼吸机在应用呼吸机期间应充分镇静、肌松的基础上，每班应测量气管插管长度，并固定好，防止脱出至关重要。拍胸部X线片了解肺部变化，插管位置在第三胸椎水平为宜的基础上，延长呼吸机辅助时间，保证供氧、防止躁动、疼痛、氧耗增加引起肺血管收缩，常用药物有咪唑安定0.2mg(kg体重/次)；万可松0.1mg(kg体重/次)间断给吗啡0.03mg(kg体重/次)非那根等。重度肺高压术后72h全肺阻力明显下降，辅助时间>72h。然后逐步撤离呼吸机。

1.3气道管理

选择质地柔软，粗细适宜的吸痰管，不超过气管导管内径的1/2，负压<0.4pa，吸痰时间<10s。若吸痰管粗，负压过大、时间过长、使肺泡陷闭造成人为肺不张；若过细会使吸痰不畅。因而吸痰不当又会导致肺动脉压大幅升高，缺氧、肺血管痉挛甚至肺高压危象。在吸痰前给予100%纯氧吸入3分钟以增加氧储备。在吸痰过程序中严密观察生命体征，如果心率快、氧饱和度下降及肺动脉压升高等情况停止吸痰。给纯氧呼吸10～15次后氧饱和度上升，肺动脉压回落后再行吸剩余痰。间断皮球膨肺，气管滴入蒸馏水0.5ml或沐舒坦静注稀释痰液，及时清除呼吸道分泌物，缓解缺氧，也可将一喷雾小壶内加地塞米松/喘定/糜蛋白酶接呼吸机喷雾，以松弛支气管平滑肌，解除气管痉挛，使病人充分休息。

2.心功能的维护

术后立即心电监护，血液动力学，肺动脉压监测[1]。继续强心利尿，应用血管活性药物，在加强心肌收缩力的同时，扩张肺动脉常用药物：正性肌力药物如多巴胺，多巴酚丁胺，可提高心肌收缩力，增强心输出量；在补足血容量的基础上合理使用血管扩张剂，如硝普钠减轻心脏后负荷，同时有利用心功能的恢复。应用付肾、异丙肾上腺素，米力农等。或前列腺素E1、芬苄明及喘定等药物。前列腺E1治疗肺高压临床效果好。可显著降低肺动脉压提高心功能及运动耐量[2]。

3.循环系统的维护

术后常见血容量不足，由于术中失血，术后渗血及利尿药的应用，均可导致血容量不足，术后维持正常BP,HR,CVP及尿量，保证全身各脏器的灌注。一般使HCT维持在30～35%，HP在10～11g左右，CVP在8～12cmH2O,尿量小儿大于1ml.kg.h。

总之，心脏病合并肺动脉高压的术后监护难度很大，在维护心功能的同时，适当延长机械通气时间，使用呼吸末正压呼吸、加强呼吸道护理防治肺部并发症至关重要[3]。充分给氧防止肺血管收缩，利用药物减低心脏后负荷，减少肺循环阻力，维护心功能稳定的同时，保证充足的血容量，给予强心利尿同时纠正水电解质和酸碱平衡。积极防治肺高压危象是术后监护的重点。

【参考文献】

[1]郭加强，吴清玉.心脏外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2003：105-108.

[2]张红，周其文，温绍君.先心病合并重度肺动脉高压围术期体液因素对肺损伤的影响[J].心肺血管杂志，2002，21(3)：157.

[3]马燕兰，韩忠福.全麻开胸病人术后排痰护理进展[J].中华护理杂志，2001，36(3)：700.