创伤性湿肺的中西医结合诊治分析

创伤性湿肺的中西医结合诊治分析

吴冬艳蔡宏宇

吴冬艳蔡宏宇（黑龙江中医药大学150000）

【中图分类号】R2-031【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）33-0301-02

【摘要】目的总结创伤性湿肺的中西医结合诊断与治疗经验。方法110例患者半随机分为中西医结合组70例及对照组40例。对照组在积极处理合并伤的基础上,应用激素、抗生素及利尿剂,限制补液量及输液速度,必要时采用呼吸机辅助呼吸。中西医结合组在对照组的基础上,根据中医辨证论治的原则,配合中医内治外治相结合的方法。结果中西医结合组有效率98.57%,对照组有效率80%（P<0.05）。结论中西医结合治疗更能改善患者的通换气功能,改善心肺功能,改善预后。

【关键词】创伤性湿肺中西医结合诊断治疗

创伤性湿肺是胸部严重创伤中一种常见的支气管肺部病变。对收治110例患者,现报告如下。

1临床材料

110例半随机分为中西医结合组(治疗组)70例,对照组40例。治疗组男60例,女10例。年龄15-72岁，平均42岁。交通车祸伤35例,高空坠落伤17例,重物压砸伤14例，斗殴伤4例。受伤至就诊时间30min-3d，平均1.7d。单侧肺发病者36例，双侧34例。合并肋骨骨折43例(包括连枷胸1例)，合并气胸、血胸或血气胸者17例，合并肝脾损伤者3例，合并颅脑损伤者2例。对照组男34例,女6例。年龄16-71岁，平均年龄43岁。交通车祸伤21例，高空坠落伤9例，重物压砸伤8例,斗殴伤2例。受伤至就诊时间30min-4d，平均1.9d。单侧肺发病者21例，双侧19例。合并肋骨骨折者25例，合并气胸、血胸或血气胸者10例，合并肝脾损伤者1例,合并颅脑损伤者1例。伤后出现湿肺23h-6d，平均2.9d。均符合相关诊断标准[1]。两组资料经卡方检验，P>0.05，具有可比性。

2治疗方法

2.1对照组吸氧、超声波雾化吸入,保持呼吸道通畅,限制晶体液输入,控制输液速度,合理应用激素、抗生素及利尿剂。气管切开、呼吸机辅助呼吸1例。积极处理合并症。

2.2治疗组在上述处理的基础上,采用中医内治外治相结合的方法。局部外贴活血化瘀、消肿止痛的膏药。气管切开、呼吸机辅助呼吸6例。同时内服中药辨证治疗。(1)瘀血阻肺型(35例):治以活血化瘀、理气止痛、宣肺止咳。予血府逐瘀汤加减:柴胡9g,桃仁9g,当归9g,红花9g,赤芍15g,桔梗9g,郁金24g,元胡15g,炙麻黄9g,川芎9g,杏仁9g。(2)痰热郁肺型(19例):治以清热、化痰、肃肺。予清金化痰汤加减:桑白皮21g,葶苈子9g,鱼腥草30g,黄芩9g,栀子9g,川贝母9g,全瓜蒌9g,桔梗9g,薏苡仁30g,赤芍9g,丹皮9g,麦冬9g,生甘草6g。(3)痰湿蕴肺型(8例):治以健脾燥湿、化痰止咳。予二陈汤合三子养亲汤加减:半夏9g,茯苓15g,陈皮9g,苏子9g,白芥子9g,莱菔籽9g,炙麻黄9g,甘草6g。(4)水湿凌肺型(5例):治以泻肺祛饮、降气化痰。予椒目瓜蒌汤加减:川椒目9g,瓜蒌仁9g,葶苈子9g，桑白皮15g,苏子15g,半夏9g,茯苓12g,陈皮9g,大腹皮15g，桂枝9g。(5)气阴两虚型(3例):治以益气养阴。予沙参麦冬汤加减:沙参30g,麦冬30g,党参30g,黄芪15g,山药30g，天花粉9g,玉竹9g,桑白皮15g,地骨皮9g,百部9g,甘草6g。均水煎服,1剂/d,2次/d。若不能口服,可由胃管注入。

2.3其他治疗合并气胸、血胸或血气胸者,行胸腔闭式引流术;怀疑胸内脏器损伤者,行剖胸探查修补术;合并肝脾损伤者,行剖腹探查修补或脾切除术;合并颅脑损伤者,请神经外科协助诊治;有休克者,应输血、补液,抢救休克。

3结果

根据相关疗效标准[2],治疗组治愈37例,症状、体征消失,病变肺部听诊呼吸音正常,胸片、CT检查肺纹理清晰,肋膈角恢复。有效32例,症状、体征基本消失,偶有咳嗽、胸痛,骨折处局部按压痛,病变肺部听诊可闻及轻度罗音,胸片、CT检查肺纹理较紊乱,肋膈角略钝。无效1例,症状、体征无明显减轻,胸片、CT检查无改善。总有效率98.57%。对照组治愈13例,有效19例,无效8例,总有效率80%。两组有效率经统计学处理,P<0.05。治疗组有效病例治疗时间4-27d,平均9.31d。对照组7-38d,平均17.2d。

4讨论

创伤性湿肺是胸部外伤中的一种综合病变,由Burford观察尸检病肺的病理改变有充血、间质水肿或出血和实变,故提出为创伤性湿肺。其发病机制主要有:(1)肺循环障碍。是湿肺形成的最根本原因[3]。胸部创伤可直接造成毛细血管破裂,血管内壁出现一些脱落细胞碎片与血小板、红细胞聚集,形成微血栓阻塞该处血液流动,使其血流速度慢,血管内压高,渗透压亦随之升高，使血浆中的水分和低分子物质溢出血管外,导致肺泡和间质出血、水肿,形成湿肺。(2）低氧学说。伤后疼痛抑制咳嗽反射，使气道分泌物及积血潴留,氧气吸入不足,血管阻力增加，通透性增高,导致液体外漏形成湿肺[4]。增加血运阻力的同时，加重了缺氧,形成恶性循环。(3)神经因素。有作者[5]认为，植物神经系统在胸壁创伤后湿肺的形成中起重要作用，颅脑损伤刺激中枢神经系统反应失调,造成肺泡表面活性物质减少，体循环液体移向肺组织产生肺动脉高压,导致神经源性水肿。还有人认为,颅脑损伤引起咳嗽反射的消失与减弱与湿肺的形成有关。(4)肺实质的损伤。肺内出血时,支气管内有积血,不仅形成呼吸道阻塞,还具有刺激支气管粘膜的作用,使支气管内积存的液体不能咳出,形成湿肺[6]。祖国医学中无“创伤性湿肺”的病名,根据其临床表现应属于“咳嗽”、“胸痹”、“血证”范畴。中医认为,肺主气，司呼吸,通调水道,上连气道、喉咙,开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖,其气贯百脉而通它脏,不耐寒热，称为娇脏，易受外邪侵袭而为病。病则宣肃失常,肺气上逆,发为咳嗽。创伤性湿肺的病机有三:一是胸廓损伤或并发肋骨骨折，筋骨断损，进而伤及肺脏，肺之经脉受伤,血溢脉络之外,壅滞于肺，败血归肺,引起胸痛、转侧仰俯困难、咳嗽吐痰或痰中带血等症状。二是肺主气的功能失司，气机阻滞,痰湿内生,脉络阻滞,故见心胸憋闷、呼吸不利、咳吐痰涎。三是肺主宣发肃降功能失常，肺气不宣，肃降失司，气机逆乱，水道失畅，痰湿内生，卫外不固，可见咳嗽喘促、咳吐痰涎或兼见恶寒发热。肺与大肠相表里，肺脏损伤，气滞血瘀，郁而化热，下移大肠,影响大肠的传导功能,部分患者可见便秘。典型的创伤性湿肺根据其病史、临床表现及X线检查诊断并不困难，但早期或较轻者症状不明显，或合并有其他外伤，症状可被掩盖。且创伤性湿肺有一个渐进发展过程，创伤初期，普通X线检查同临床表现常常不相符合。但CT检查具有较高的敏感性，同标准胸片相比，能对肺实质的创伤作出较准确的分类和定性[7]。如果条件允许，对严重的胸部外伤，应尽可能行胸部CT检查。来不及行胸部CT检查者，或已经用胸部CT检查确诊的重症患者，应多次行胸片检查以监测对比,既能对创伤性湿肺做出尽早诊断，争取早期治疗,又能节省费用,避免过多搬动。在治疗过程中，有几个问题需要注意:(1)止痛。疼痛是最常见的症状之一，特别是伴有胸骨和(或)肋骨骨折者。疼痛不仅影响呼吸,加重呼吸困难,而且导致患者不敢咳嗽，影响排痰，而痰留于气管内,容易继发感染,形成恶性循环，加重病情。所以，止痛在创伤性湿肺的治疗中占比较重要的地位。但不应轻易使用强效止痛药如吗啡、可待因、杜冷丁等药,因为这些药抑制呼吸,减少咳嗽反射。此时,可发挥中医外治疗法的优势,酌情使用一些活血化瘀、消肿止痛的膏药,或配合针灸治疗。(2)合并症。治疗合并症的目的是使肺尽快复张。如有肋骨骨折者,可行胸带外固定。连枷胸有反常呼吸者,应优先治疗。反常呼吸幅度较小者,外用沙袋或棉垫加压包扎,较大者可行肋骨骨折切开复位内固定术。有胸骨骨折者一般手术治疗。合并血气胸者,可行胸腔闭式引流术。纵隔气肿者,行纵隔减压术。合并肺、气管、支气管、胸导管、食管损伤者,可剖胸探查修补。合并颅脑损伤、肝脾破裂者,可请相关科室会诊以协助处理。中医药治疗创伤性湿肺的临床报道较少,笔者在临床实践中发现,中西医结合治疗本病,根据本病不同的发病阶段,按照中医辨证论治的原则,分为不同的证型治疗,对于改善患者的通换气功能,改善心肺功能,改善预后,优于单纯西医治疗。结合现代医学对本病的认识,笔者提出治疗本病主要以活血化瘀、理气止痛、宣肺止咳、清热化痰为主。活血化淤药可改善局部血液循环,促进渗入组织间的血液吸收,降低毛细血管通透性,减少炎症渗出物,促使炎症吸收,改善肺通气功能。而理气止痛、宣肺止咳、清热化痰则直接针对本病的病理变化而设,故能取得较好的疗效,改善患者的通换气功能,改善心肺功能,改善预后。

参考文献

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