1例重度颅脑损伤患者围术期的护理体会

1例重度颅脑损伤患者围术期的护理体会

陈艳

（江苏省泗阳县康达医院江苏宿迁223700）

【摘要】重型颅脑损伤是创伤中最严重的一种损伤，其病情变化快、并发症多，病死率高，在临床上影响其损伤转归的因素很多，如对这些因素处理得当可以使其预后得到较大改善，本文通过1例重度颅脑损伤围术期的临床护理体会报告如下。

【关键词】重度颅脑损伤；围术期；护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2017）32-0263-02

1.临床资料

病例介绍：患者，胡某，男，54岁，因“外伤后意识不清半小时”，送至我院，入院急诊查体：生命体征正常范围，GCS7分，神志昏迷，查体不合作，双耳可见出血，头颅CT示：右侧脑挫伤伴颅内血肿形成，右硬膜下血肿，脑水肿，左侧硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、蝶骨及左侧中耳积血，诊断为：右侧顶叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿、右颞叶脑内血肿，蛛网膜下腔出血，学科会诊后无手术指针后收住我科监护治疗，入科：患者神志昏迷，T：36.1P：110次/分BP：11O/70mmHgR：24次GCS评分7分（E2-V2-M3），肌张力1级，角膜反射等生理反射存在，病理反射未引出，双侧瞳孔等大等圆3.5，迟钝入科后严密监测神志、瞳孔GCS，生命体征变化，躁动护理，防止脑疝发生做好预见性术前准备，安全转运，在监护过程中患者出现意识进行性加重，双侧瞳孔不等大，左4.5mm右2.5mm迟钝，GCS3分，复查CT，颅内出血量增加，血肿形成脑科会诊后，在手术室行：“右颞顶叶血肿去除术加去骨瓣减压术”，术中出血400，输红细胞4U，术后转入ICU监护治疗，带入气管插管，术后妥善安置，心电监护，监护颅高压的，生命体征变化，呼吸机辅助呼吸、脱水、降颅压营养脑神经，体温管理脑保护，营养支持、镇痛镇静、保持引流管通畅预防并发症，术后加强监测观察、对症处理，细心护理。15天后病情稳定，呼吸机已停，气管切开通畅，各项检查指标较前明显好转，转出ICU。

2.监护重点

2.1入室前准备

接到通知，询问病情后立即做好准备：铺好备用床；调试好呼吸机备用，呼吸机上备简易呼吸器；备中心负压吸引及吸痰用物；准备好心电监护仪、中心静脉压、有创血压模块及加压袋，准备好一定数量的微量注射泵等，验证其功能良好。

2.1.1术前严密动态病情监测与急救入室后因患者暂无手术指针，动态的病情观察，预见性护理是我们监护重点，因患者有脑脊液漏，入科后床头抬高30°，头偏向左侧，防止脑脊液逆流加重感染，保持呼吸道通畅，操作动作轻柔，因为颅脑损伤病情变化快，脑疝是颅脑损伤最严重并发症，我们严密观察患者有无出现血压升高、脉搏慢而有力、呼吸深大，等生命体征改变，如有此症状考虑“颅内高压，脑疝”立即汇报医生，配合诊断、处理，我们每15～30分钟监测一次神志、GCS及瞳孔变化，连续动态监测生命体征变化，因患者无高血压病史，结合病人基础血压，严密监测血压变化，根据血压的波动及时汇报医生调整，防止因血压过高导致颅压增高，血压过低导致组织灌注不足，加重病情发展，同时做好镇痛镇静，防止因躁动而加重出血风险，在这过程中，通过RASS躁动评分联合GCS、神志、瞳孔变化来观察，防止镇静过深，延误病情判断，患者在镇痛镇静期间RASS在-2到-3之间，患者在20：10心电监护示：HR：71次/分BP：173/104mmhgR：15次/分查：双侧瞳孔不等大，左4.5mm右2.5mm迟钝，GCS3分汇报医生，遵医嘱脱水、降颅压，血气检查、复查CT确诊出血量与部位。

2.1.2转运风险管理转运前做好病人充分评估，做好预警工作，为患者争取宝贵的生命时间，提前通知CT室，手术室，做好相关术前准备，因患者无人工气道保护防止在转运过程中出现心跳、呼吸骤停，要备齐呼吸气囊、气管插管、抢救药品、甘露醇等药物，电梯保持通畅，急查CT后显示颅内出血量增多，血肿形成，送手术室行：“右颞顶叶血肿去除术+去骨瓣减压术”。

2.2术后护理

2.2.1严密观察病情，颅高压监护患者术后继续入ICU，全麻、昏迷状态，带回经口气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，在麻醉师及床位护士共同配合下，将病人迅速平稳地抬至已准备好的病床，连接好呼吸机及心电监护仪等，妥善固定头部引流管道，保持引流管通畅。床位护士详细了解术程经过。

术后第5天神志转模糊10天神志转清，在这期间患者烦躁不安，遵医嘱持续镇静镇痛，因为躁动可导致病人颅内压的增高，加重脑出血，增加耗氧量及发生呼吸机对抗，镇静镇痛能消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋，减轻或消除病人、躁动，防止病人的无意识拔管干扰治疗，影响通气，保护病人的生命安全，还能降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，并减轻各器官的代谢负担。该患者术后分别使用盐酸吗啡、丙泊酚、咪达唑仑和右美托咪定镇静镇痛，期间我们严密观察病人的意识、表情、瞳孔、对光反射及肢体活动情况，观察有无呕吐、烦躁、意识改变及呼唤病人姓名有无反应，判断有无脑疝、缺氧、脑栓塞及脑水肿等[4]。本例患者镇静镇痛期间RASS镇静指数在-1和-1的镇静水平，病人对刺激反应敏捷，无并发症发生。

2.2.2体温管理与脑保护患者在术后回室后立即使用冰帽联合冬眠合剂予亚体温疗法，因为体温每降低1℃，脑血流量平均减少6.7%，脑氧代谢率可降低5.5%，从而增加脑对缺氧的耐受性，达到脑保护作用。首先根据医嘱使用冬眠肌松剂，其用量根据病人的血压、心率、肌张力情况进行调整，在病人进入镇静冬眠状态后再进行物理降温，以免因病人寒战影响降温效果。肛温维持在33～35℃。患者在术后第10天，正确回答问题，无认知障碍及其他并发症。

2.2.3做好心理护理患者术前术后安置在重症监护病房，环境改变及与家人隔离，再加上气管切开机械通气暂时不能用语言交流，患者烦躁不安、焦虑、紧张、恐惧，生理及心理上承受着巨大的痛苦。安排特护，确保24小时床旁有医护人员陪伴。同时使用非语言沟通技巧，如抚摸、握手等方式，并用纸笔进行交流，患者的情绪逐渐转为平静，最终达到护患之间的默契与配合，积极配合各项治疗及护理。

3.小结

通过对该患者术前生命体征、意识、瞳孔，合理的镇痛镇静等动态的严密观察，预见性的术前准备，安全风险转运，术后颅高压监护与并发症的预防，及时发现问题后快速判断，为临床正确诊断提供依据，也为抢救患者生命争取宝贵的时间。

【参考文献】

[1]刘芬莲，翁洁清，李晓敏.重症颅脑损伤术后患者持续颅内压监测的护理体会等[J].解放军护理杂志，2015年2月，32（3）46-48.

[2]李利华.7例重型颅脑损伤患者的护理体会[J].临床医学研究与实践，2016年5月15日第1卷第9期，86-87.

[3]王莉，张莉.重型颅脑损伤患者长时程亚低温治疗期的护理[J].江苏医药，2015年1月第41卷第2期，244-245.

[4]李莉.重症监护室机械通气病人镇静镇痛的疗效观察及护理[J].临床研究，2010，8（14）1258.