外科病致肺栓塞30例临床分析

外科病致肺栓塞30例临床分析

杜慎华

杜慎华（广西南宁市红十字会医院普外科广西南宁530014）

【中图分类号】R655.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）20-0004-02

【摘要】目的提高对肺栓塞（PE）的认识和诊疗水平。方法回顾性分析30例PE患者的发病诱因、临床症状、体征，辅助检查资料。结果动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、D-二聚体是诊断PE的反指征；心电图、胸部平片对诊断PE有一定帮助；核素肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）对诊断PE的价值较大；螺旋CT、磁共振技术的不断进步将进一步提高诊断PE的准确性和安全性。结论目前尚无准确、快速、特异性强的诊断PE的方法，只有医生对该病的足够重视，并结合病史、临床表现、辅助检查、全面评估才能作出准确的判断。

【关键词】肺栓塞（PE）诊断

肺栓塞（PE）是临床上的危急重症，我院1995～2010年收治肺栓塞患者30例，现将资料报道如下。

1临床资料

1.1一般资料本组30例，男20例，女10例；年龄20～89岁，平均47.8±12.3岁。均有明确的发病诊因：双下肢深静脉血管炎6例，右下肢深静脉炎8例，下肢静脉曲张4例，多发性创伤2例，人工气腹腹腔镜2例，前列腺电气化术1例，剖宫产术1例，骨盆骨折1例，右股骨骨折1例，肝破裂1例，严重感染2例。2例下肢静脉血栓形成患者起床活动后再次发生PE。

1.2临床症状和体征（1）症状：呼吸困难25例，胸闷、胸痛13例，咳嗽13例，下肢痛10例，发热8例，晕厥6例。咯血4例。（2）体征：呼吸急速23例，心率加速24例，P2亢进6例，三尖瓣区杂音2例，肺部干湿罗音11例，下肢肿胀11例，血压<10.67/8kPa15例。

1.3辅助检查①实验室检查：白细胞升高10例，血浆D-二聚体>500μg/L29例，呼吸空气动脉血气分析pH>7.4520例，PaO2≤8kPa16例，PaCO2≤4.67kPa25例。②心电图：心律失常12例，V1-V4T波倒置9例，曲型的SⅠQⅢTⅢ2例，正常心电图7例；12例行超声心动图检查，提示肺动脉高压7例，右心增大3例。③Ｘ线检查：胸部Ｘ线片检查28例，示肺渗出阴影13例，胸腔积液5例，为少量积液、肺纹理变化6例，肺动脉段突出1例，心影扩大3例，胸片正常5例。④V/Q扫描（核素肺通气/灌注扫描）11例，8例见双下肺多发性灌注缺损，3例单肺灌注缺损，与相应肺通气显象不匹配。⑤螺旋CT检查15例，肺动脉血栓6例，单叶或肺段不张6例，肺异常阴影4例，胸腔积液4例，6例同时显示2项体征。

1.4治疗溶栓治疗7例，抗凝治疗5例，溶栓加抗凝治疗14例，呼吸支持加循环支持4例。

2结果

治愈13例，好转14例，死亡3例。

3讨论

3.1PE的危险因素和发病机理导致PE的危险因素有原发性和继发性。原发性危险因素可由遗传变异引起。继发性的有高岭、卧床、下肢深静脉血栓形成、心脏血管疾病、手术、创伤、感染等产生的血栓、脂肪颗粒、空气、羊水及其他可能的颗粒物质。各种原因引起的PE发生时，栓子释放的5-羟色胺、组胺、缓激肽等，可致支气管痉挛，表现为中心气道直径缩窄，气道阻力增加，肺泡通气减少；肺毛细血管血流中止2～3小时后，肺泡表面活性物质减少，若完全中断24～48小时，肺泡可变形及塌陷，出现充血性肺不张和肺水肿，导致通气血流比例失调及弥散功能障碍，出现低氧血症，进而引起心脏及其他重要器官功能障碍。

3.2PE的诊断与鉴别诊断由于PE临床表现的多样化，正确诊断PE较为困难。误诊、漏诊现象较为普遍。究其原因有二：一为目前尚无准确、快速、特异性强的诊断PE的方法。二为临床医生对该病的认识不深，理解不透，或意识上尚未引起足够的重视，以为PE很少见，较少或甚至没有考虑到PE的可能。从临床症状看，具有典型的胸痛、咯血、呼吸困难三联征者不足总数的1/3[1]。本组呼吸困难占82.14％，且均为劳力性呼吸困难，胸痛胸闷占46.43％，其他临床症状依次为咳嗽、下肢痛、发热、晕厥，咯血仅占14.28％，但PE患者多数有胸闷、呼吸困难进行性加重，故临床上突然出现呼吸困难，特别是长期卧床、创伤（包括手术）或原有基础疾病者出现无法解释的呼吸困难、心率速、低血压休克时应高度警惕的PE可能。动脉血气分析是PE重要的筛查方法，提示如D-二聚体、PaO2、PaCO2三项正常则可排除PE的诊断。PE患者大多数可有非特异性心电图改变，心电图正常不能排除PE的可能。V/Q扫描安全可靠，为诊断PE的常规和首选方法。X线胸片也可作为参考指标之一，约半数有非特异性改变。螺旋CT和核磁共振（MRI）对肺段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高。本组行CT检查12例，检出异常11例，无创伤性为其特点，目前临床应用较广。对照性肺动脉造影是经典的诊断PE的金标准，它能反映肺动脉阻塞的标准部位和程度，并可测定肺血流动力学和心脏功能。

在结合临床表现和辅助检查作出PE的诊断时，还要考虑栓子的性质和来源。血栓大部分来自下肢静脉和骨盆，长期卧床者多考虑肺动脉血栓形成，骨创伤考虑脂肪颗粒，严重感染考虑细菌，剖宫产考虑羊水，前列腺电切或汽化考虑微细颗粒等诱因。近年来创伤或手术引起的PE已不少见。乔祖俊等[2]报道了17例因腹部手术而引发的PE。PE还应与急性心肌梗死、冠状动脉供血不足等相鉴别。

3.3PE的治疗PE发病的急缓及严重程度与栓塞范围的大小、病人的基本状况有关，治疗方法个体化。PE的治疗手段有：溶栓，抗凝、介入、手术、循环支持（抗休克、抗心力衰竭）、呼吸支持（氧疗、机械通气）。这些手段和方法可单独使用，或联合应用，一般多采用后者。

3.3.1溶栓治疗指征为PE发生14天以内并有超过2个肺叶血管的大块肺栓塞或休克伴肺动脉低灌注，右心功能不全者。活动性内出血或近期自发性颅内出血为绝对禁忌症。溶栓治疗的药物及推荐的方案为：①尿激酶：负荷量4400IU·kg－1，静脉注射10min推完，随后以2200IU·kg－1·h－1持续静滴12h。②链激酶：负荷量25万IU，静脉注射30min，随后以10万IU·h－1持续静滴24h。③重组组织型纤溶酶原激活剂（r·tPA）50mg～100mg持续静滴2h。溶栓治疗后，每2～4h测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），当其水平低于正常值2倍时，开始抗凝治疗。

3.3.2抗凝治疗其指征及目的为防止血栓再形成和复发。禁忌症有活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未经控制的严重高血压。常用药物及方法①肝素或低分子肝素80IU·kg-1静脉注射，随后18IU·kg－1·h-1持续静脉滴注，第2～3天起加用华法令3～5mg·d-1，连续2d国际标准化比率（INR）达到2.0～3.0或PT延长到1.5-2.5倍时停用肝素，单用华法令。疗程为肝素5～10d，华法令最少3～6个月，对癌症等患者甚至终身应用。抗凝期间定期监测APTT、INR，以便调节药物剂量。并注意出血倾向。

3.3.3其他疗法对于溶栓和抗凝有禁忌症或经溶栓和其他内科治疗无效的大面积肺栓塞患者可进行手术摘除肺动脉血栓或经导管碎裂和抽吸血栓。

3.4预防PE复发尽量消除PE的发病诱因，防止血栓的形成。对于已形成血栓者应卧床休息，本组有2例下肢静脉血栓形成者起床活动后再次发生PE，应引以为戒。

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（2）：269～270.

[2]乔祖俊，詹广堂，焦风萍.腹部手术后肺栓塞临床分析.中国医师杂志，2005，7（10）：1376～1377.