多囊卵巢综合征的治疗体会

多囊卵巢综合征的治疗体会

张宇杰

张宇杰(黑龙江省医院150036)

【中图分类号】R711.75【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0043-02

多囊卵巢综合征(PCOS)是以持续性无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗为特征的内分泌紊乱的症候群。1935年Stein和Leventhal首次报道，故又称Stein-Leventhal综合征。育龄妇女中PCOS的患病率为5％～10％，是生育期妇女月经紊乱最常见的原因。

1辅助检查

1.1内分泌检查

(1)血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮水平升高，性激素结合蛋白(SHBG)水平下降，部分患者表现为血清总雄激素水平不高、但血清游离睾酮升高。由肾上腺产生的脱氢表雄酮或硫酸脱氢表雄酮正常或轻度升高。

(2)FSH、LH测定：血清LH水平升高，无周期性排卵前峰值出现。FSH正常或偏低，约60％的患者LH升高，LH／FSH≥2，如LH／FSH≥3以上，更有助于诊断。约95％的患者LH／FSH升高，在非肥胖的患者中更明显。以GnRH刺激后LH反应亢进，FSH反应偏低。

(3)尿17-酮皮质类固醇正常或轻度升高，升高时提示。肾上腺功能亢进。

(4)雌二醇正常或稍升高，无周期性改变，无排卵前后升高现象，E1／E2比值>1。

(5)高胰岛素血症：胰岛素水平升高，特别是肥胖患者，行葡萄糖耐量试验时，血胰岛素反应高亢。

(6)10％～30％患者PRL轻度升高。

1.2超声检查超声显像可见双卵巢增大，包膜回声增强，间质丰富。卵巢皮质内有各级未成熟卵泡形成的小的无回声区，多位于边缘，使卵巢声像呈“轮辐状”，小卵泡多者也可散在分布于卵巢内。无成熟卵泡可见，连续监测也未见主导卵泡发育及排卵迹象。由于缺乏周期性的雌激素的刺激，声像图显示子宫可略小于正常，子宫内膜增厚或回声异常。彩色超声多普勒可见PCOS患者卵巢基质血流明显增加。

1.3孕激素试验因PCOS月经稀发或闭经的患者有一定的雌激素水平，孕激素试验为阳性。

1.4诊断性刮宫于月经前数日或月经来潮6小时内刮出的子宫内膜呈增生或增殖改变，无分泌期变化。大于35岁患者应常规诊刮，可及早发现子宫内膜增殖症、不典型增生甚至子宫内膜癌。

1.5腹腔镜检查镜下见卵巢呈灰白色，单侧或双侧卵巢增大，28％～40％卵巢呈正常大小。卵巢包膜增厚，表面光滑，有新生血管。包膜下显露多个卵泡，但无排卵缩痕，无成熟卵泡、血体或黄体。取卵巢组织送病理检查有助诊断。

2治疗

PCOS以下丘脑-垂体-卵巢轴调节紊乱为主要表现，其发病与糖脂代谢紊乱等密切相关。多因素相互作用的病理性恶性循环，使其病变发生发展，形成从青春期起始的、持续存在的卵泡发育成熟障碍。必须多途径打破异常作用的恶性循环环节。

2.1降低LH水平

(1)用短效避孕药或Diane-35(含炔雌醇0．035mg及酯酸环丙孕酮2mg)等，周期性服用，通过反馈作用降低LH的高频高幅异常分泌，使卵巢源性雄激素减少。同时，酯酸环丙孕酮可有效地对抗雄激素，抑制内源性雄激素与受体结合及5α还原酶的活性，抑制毛囊雄激素受体生成而减少毛发生长。其它的避孕药有妈富隆，其含炔雌醇30μg和地索高诺酮150μg，后者雄激素活性低，极少有增加体重的副作用。因周期性子宫内膜剥脱起到预防子宫内膜癌的作用。

(2)促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)：GnRHa可降调节垂体Gn分泌，下调细胞膜GnRH受体，使垂体LH分泌明显减少，抑制卵巢源性的雄激素分泌。常用剂型有GnRHa缓释剂：诺雷德(zoladex3.6mg)，达必佳(decapeptyl3.75mg)，达菲林(dafelin3.75mg)。于月经的第2日皮下注射，连续抑制作用达29日，最多可连续使用3个周期以避免长期的低雌激素效应，可用于要求生育而难于控制的高LH水平的PCOS患者。

2.2改善PCOS的胰岛素抵抗状态提高胰岛素靶细胞的敏感性，降低血胰岛素的水平，控制糖代谢紊乱，改善PCOS的胰岛素抵抗状态。对于肥胖的PCOS患者，以糖脂代谢紊乱为主，特别是有糖尿病家族史及糖耐量异常者，降低胰岛素尤为重要。

(1)降低体重：应强调体育锻炼，控制饮食，必要时辅予降低代谢的减肥药物。

(2)甲福明：是双胍类，剂量为每日1000～1500mg。是治疗非胰岛素依赖型糖尿病的药物，通过降低血胰岛素，纠正PCOS患者的高雄激素血症，改善卵巢排卵功能，提高促排卵治疗的效果。

(3)二氮嗪：用于直接降低胰岛素的药物，300mg／d，对降低胰岛素及血游离雄激素有明确效果。

(4)噻唑烷二酮类(格列酮类)：主要包括罗格列酮和吡格列酮，是新一代的胰岛素增敏剂。它可增加靶组织对胰岛素的敏感性，直接影响受体后胰岛素信号传导和级联反应，最终改善胰岛素抵抗和高胰岛素血症；通过调节脂代谢，纠正血脂异常。格列酮类除纠正糖代谢信号途径异常外，同时是卵巢细胞分裂信号途径的抑制剂，在卵巢内发挥双重作用。TZDs为B类药物，动物实验中可导致生育能力下降，引起胚胎死亡和生长受限。因此，妊娠、哺乳妇女不宜服用本药。

2.3降低雄激素水平及其受体活性上述降LH药物及调节胰岛素分泌的药物，均可降低血雄激素水平。螺内酯是醛固酮竞争抑制剂，能与二氢睾酮竞争靶组织的雄激素受体，也能降低17α-羟化酶活性，降低血中睾酮水平，每日剂量40～200mg／d。

2.4促排卵有生育要求者，在用GnRH-a或避孕药降低血LH或睾酮后，使用氯米芬50～150mg／d，连用5～7日，用基础体温及超声监测排卵，适时给予人绒毛膜促性腺激素(HCG)10000IU肌注促排卵。若使用氯米芬无效时，可采用促性腺激素类药物如重组人促卵泡成熟激素(gonal-F)促排卵，低剂量递增。生育期不要求生育的妇女，若年龄≤38岁，仍应在调整内分泌紊乱、降LH和雄激素水平后行常规促排卵治疗，如氯米芬、他莫昔芬，保证有周期性月经来潮。若促排卵无效时，可考虑单纯黄体酮撤退性出血治疗，以预防子宫内膜癌。

2.5手术治疗诱发排卵的药物出现前，卵巢楔形切除术一度曾是不排卵多囊卵巢综合征的唯一治疗方法。目前逐渐被各种腹腔镜下的电灼术、多点穿刺术或激光打孔术所取代。在腹腔镜下，适当固定卵巢，用单极电凝针垂直于卵巢表面或以激光瞄准卵巢表面，调整功率和工作时间，根据卵巢的大小，在卵巢表面作直径2～4mm、穿透皮质3～5mm的孔4～20个。术中注意避免损伤卵巢门附近结构和卵巢系膜的血管，影响卵巢的血液供应。适当采用防粘连措施。术后50％至90％的病人恢复排卵，妊娠率为40％甚至70％。手术治疗更适合于那些有高LH水平的患者，而对于那些肥胖、胰岛素抵抗的PCOS并不推荐作为优先考虑的措施。

参考文献

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