重度脑室内出血临床救治体会（附78例报告）

重度脑室内出血临床救治体会（附78例报告）

詹传伟郑仲贤罗维平岑伟培

詹传伟郑仲贤罗维平岑伟培(广东省恩平市人民医院神经外科529400)

【中图分类号】R459.7【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）13-0064-02

重度脑室内出血是神经外科中常见的危重疾病，伤残率及死亡率高。我科自2003年～2005年共收治重症双侧脑室出血患者78例，均采用早期双侧侧脑室穿刺引流及尿激酶灌注并结合腰硬脊膜下置管持续引流进行抢救治疗，取得较好的疗效，现将救治体会总结如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组病例男47例，女31例。年龄41～83岁，平均56.31±11.6岁。既往有明确高血压史52例，无高血压病史但有脑梗塞或蛛网膜下腔出血病史14例，有外伤史5例，原因不明7例。从发病到治疗时间3h以内46例，3～12h23例，超过12h9例。GCS评分：3分5例，4～5分17例，6～8分32例，9分及以上24例。所有病人均有不同程度单侧或双侧偏瘫。

1.2影像学资料

所有病人均经颅脑CT扫描确诊。单侧脑室铸型12例，2个以上脑室内血肿46例，其中双侧侧脑室铸型18例，合并第三脑室积血12例，第三、四脑室均有积血10例，第四脑室积血2例，脑室内积血伴有梗阻性脑积水25例。根据Graeb脑室内出血评分分级标准，本组病例均为重度脑室内出血，其中9分27例，10分31例，11分9例，12分11例。

1.3治疗方法

本组78例均采用早期双侧侧脑室同时穿刺引流，术后行颅脑CT复查，确认脑室引流管位于脑室内后尿激酶灌注，并结合腰硬脊膜下置管持续引流等措施治疗。常规行双侧侧脑室前角穿刺，置入14号脑室外引流管，置管成功后即持续限压引流（挂高引流瓶，控制脑室内压力18cmH2O，减少因过度引流导致低颅压），术后注入尿激酶液（尿激酶5万U/生理盐水10ml），夹闭2h后开放引流，每4～6h灌注1次，持续时间3～4天，同时监测颅内压，当压力超过35cmH2O时应提前开放引流。一般引流时间为3～9天，最长21天。拔管指征:脑脊液清亮，夹管24h临床症状无恶化，CT显示脑室内血肿基本消失。同时抗感染及预防并发症等治疗。

2结果

本组78例在术后3～9天复查颅脑CT见脑室均已畅通，脑室内积血明显吸收，脑内血肿亦有明显的吸收，其中11例5天内基本吸收，31例2周内完全吸收。按GOS分级及语言运动功能评分为研究指标：本组预后良好者41例，占52.6%；中度致残者16例，占20.5%；重度致残者3例，占3.8%；植物生存者1例，占1.3%；死亡17例，占21.8%。死亡原因：脑出血加重死亡9例，多脏器功能衰竭3例；肺部感染3例；上消化道出血2例。

3讨论

脑室出血，无论是原发性或是继发性，均可在短时间内凝成血块，形成铸型，产生脑室占位，压迫下丘脑及脑干，同时血液进入第三、四脑室及导水管，阻塞脑脊液（CSF）循环通路，引起急性梗阻性脑积水，而上述俩者均可造成脑深部结构遭破坏，是脑室出血早期高死亡率的决定性因素[1]；脑室出血后期脑室系统粘连或蛛网膜颗粒堵塞常造成脑室系统梗阻及CSF吸收障碍，易导致脑积水；且患者多为中老年人，多伴有心肺等器质性病变，故脑室内出血患者愈后差，死亡率可高达60%～90%[2]。而本组78例脑室出血患者，存活率78.2%，病死率21.8%，存活61例中，仅3例因术后脑积水需行脑室-腹腔分流术，疗效较满意，体会如下：

⑴早期手术治疗，解除脑室内血肿的压迫。诊断明确后，即行双侧侧脑室穿刺外引流。本组病例中，发病至手术治疗3h以内有46例患者，其中31例愈后良好，3例死亡；超过12h9例中，2例愈后良好，7例死亡，且8例在治疗过程中发生肺炎、上消化道出血等各种并发症。由此可见，尽早放出部分脑室内CSF和积血，迅速解除因出血阻塞脑室系统而影响CSF循环导致脑积水[3]，可减轻脑组织继发性损害，提高治愈率，减少各种并发症的发生。

⑵应用大剂量尿激酶溶栓治疗，促进脑内血肿清除。应用尿激酶可彻底溶解脑室内积血，促进CSF循环，清除脑内血肿分解产物，如凝血酶、高铁离子等，减轻发热和脑血管痉挛。如何使用尿激酶治疗脑室内出血，国内外神经外科医师报道不一。有文献报道尿激酶应用的剂量要足够大，时刻在脑室内保持足够大的浓度，以保证酶促反应达到最大速度，缩短引流时间[4]。本科早期应用尿激酶，每次剂量5万u，注入脑室后，夹管2小时后开放，每日灌洗4～6次，取得了较满意的疗效，且无一例继发脑出血，亦充分说明脑室内纤溶治疗是安全有效的。

⑶结合腰硬脊膜下置管持续引流CSF，清除脑内血肿分解产物，有效减少脑室系统粘连或蛛网膜颗粒堵塞,特别是保持第三、四脑室通畅，减少阻塞性脑积水发生[5]。

⑷脑室内出血后由于下丘脑及脑干受到压迫和刺激，昏迷时间较长，且患者以中老年多见，易合并各种严重的并发症，如肺部感染、消化道出血等，加重病情，甚至导致死亡。本组有8例患者死于各种并发症，占死亡总数的47.1%。故治疗过程中应重视各器官并发症的防治，特别是老年患者。如考虑脑室外引流时间较长，可经额极钻颅穿刺置管，方便术后护理，减少脑室内感染[6]。本组有7例患者置管近3周，均无发生感染。

早期侧脑室外引流，大剂量尿激酶灌注并结合腰硬脊膜下置管持续引流等治疗脑室内出血，能尽早清除脑室内血肿，排除脑室系统阻塞，减轻脑血管痉挛及继发性脑损害，为脑功能的恢复赢得关键时间，改善病人预后，减少脑积水发生率；同时，由于病情好转与稳定降低了并发症的发生率。值得强调的是，对于高度怀疑脑动脉瘤或血管畸形破裂出血者，不可盲目行脑室穿刺引流以免颅内压降低后再出血，可急诊行MR或DSA检查，一旦明确诊断，可在动脉瘤夹闭或栓塞后，再治疗脑室出血。

参考文献

[1]PasseroS,UlivelliM,RealeF.Primaryintraventricularhaemorrhageinadults.ActaNeurologicaScandinavica,2002,105(2):115-119.

[2]吴承远，刘玉光.临床神经外科学.北京:人民卫生出版社,2001.539.

[3]TodoT，UsuiM，TakokusaK.Treatmentofservereintraventricularhemˉorrhagebyintraventricularinfusionofurokinase.JNeurosurg，1991-74:81.

[4]李晓卫，焦保华.脑室出血治疗的实用性探讨.中国急诊医学,2006,26（4）:300-301.

[5]潘红日.重症脑出血的急症处理.急诊医学，1999，8（4）:70.

[6]赵毅，杨铁，王昌，等.经额极锥颅侧脑室置管外引流治疗脑室铸型血肿.广东医学，2005，26(4):515-516.