肾病综合征患者的临床治疗进展

肾病综合征患者的临床治疗进展

闫波刘绪鑫薛鹏瑶赵林海

闫波刘绪鑫薛鹏瑶赵林海(黑龙江省鸡西市人民医院158100)

【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）43-0191-02

【摘要】目的讨论肾病综合征的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论应以卧床休息为主，适度床上及床旁活动，以防肢体血管血栓形成。当病情缓解后可逐步增加活动。①进低盐饮食，每日摄取食盐2～3g，禁用腌制食品。②长期大量尿蛋白丢失应及时予以补充。蛋白质摄入量为1.0g／(kg·d)加24h尿蛋白丢失量，并给予足够的热量[30～35kcal／(kg·d)]。肾功能不全时，蛋白质摄入应限制在0.6g／(kg·d)，并补充必需氨基酸及酮酸。③低脂饮食，多食富含可溶性纤维食品。

【关键词】肾病综合征治疗

肾病综合征(nephroticsyndrome，NS)是指因多种肾病理损害所致的严重蛋白尿及其相应的一组临床表现。本病的最基本的特征是大量蛋白尿，尿蛋白>3.5g／d。常伴有低自蛋白血症、水肿、高脂血症。本病是由多种病因所引起的一组综合征，其发病机制、临床表现和防治各有其特点。我院自2009年1月～2012年1月收治肾病综合征患者14例，经过治疗患者基本痊愈，现将临床表现及治疗方法阐述如下。

1临床资料

1.1一般资料本组患者14例，其中男性8例，女性6例，年龄45～76岁，平均年龄60岁。

1.2临床表现

1.2.1蛋白尿为大量蛋白尿，24h尿蛋白定量>3.5g，主要成分为人血白蛋白，亦可包括其他血浆蛋白成分，与尿蛋白的选择性有关。

1.2.2低蛋白血症血浆白蛋白<30g／L，为肾病综合征必备的第二个特征。此外，α2及β球蛋白增加，IgA水平下降；凝血因子I及V、Ⅶ、Ⅷ、X因子增加，抗凝血酶Ⅲ水平下降；金属离子转运蛋白、激素转运蛋白、活性维生素；D3结合蛋白水平下降。上述血浆蛋白成分的改变可导致机体对感染反应力低下、血栓形成倾向及一系列代谢紊乱。

1.2.3高脂血症血浆白蛋白下降引起血浆胆固醇、三酰甘油、磷脂、低密度脂蛋白及极低密度脂蛋白浓度增加。

1.2.4水肿本病钠水潴留主要存在于血管外，即组织间液增加。当组织间液容量增长超过5kg，即出现临床可观察的凹陷性水肿。水肿的程度一般与低蛋白血症相一致，严重时引起胸腔积液、腹水、心包积液、颈部皮下水肿及纵隔积液，以致呼吸困难。

1.3辅助检查

1.3.1尿液检查尿蛋白+++～++++，24h尿蛋白定量>3.5g，尿蛋白主要成分为白蛋白，亦可包括其他血浆蛋白成分，与尿蛋白的选择性有关；部分病人可有镜下血尿。

1.3.2血液检查血浆白蛋白<30g／L，其他改变有：α2及β球蛋白增加，IgA水平下降；凝血因子I及V、Ⅶ、Ⅷ、X因子增加，抗凝血酶Ⅲ水平下降；血浆胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白及极低密度脂蛋白浓度增加。肾功能多正常，也可有不同程度的减退。

1.3.3B超检查双肾大小、形态、结构多正常。

1.3.4肾活检病理原发性肾病综合征的肾脏病理改变有多种，以微小病变肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎及局灶节段性肾小球硬化症五种临床病理类型最为常见。

1.4诊断和鉴别诊断

1.4.1诊断

(1)1、2条临床表现必备，具备3条可诊断。

(2)排除继发性因素方可诊断原发性肾病综合征。

(3)肾活检明确病理类型。

1.4.2鉴别诊断本病需与急、慢性肾小球肾炎相鉴别，大量蛋白尿(24h尿蛋白定量>3.5g)与低蛋白血症(血浆白蛋白<30g／L)可资鉴别。更为重要的是除外系统性红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜等疾病引起的继发性肾病综合征及糖尿病肾病。

2治疗

2.1一般治疗应以卧床休息为主，适度床上及床旁活动，以防肢体血管血栓形成。当病情缓解后可逐步增加活动。①进低盐饮食，每日摄取食盐2～3g，禁用腌制食品。②长期大量尿蛋白丢失应及时予以补充。蛋白质摄入量为1.0g／(kg•d)加24h尿蛋白丢失量，并给予足够的热量[30～35kcal／(kg•d)]。肾功能不全时，蛋白质摄入应限制在0.6g／(kg•d)，并补充必需氨基酸及酮酸。③低脂饮食，多食富含可溶性纤维食品。

2.2利尿药应用水肿轻者不必用利尿药，限盐及卧床之后即可达到利尿、消肿的目的。水肿明显时必须有选择地、适度地应用，使体重每日减轻0.5～1.0kg为宜。①噻嗪类和襻利尿药，常用氢氯噻嗪25～50mg，2～3／d，对多数病人有利尿作用。襻利尿药常用呋塞米，可口服、肌注和静脉注射，应用此类药物应注意血钾。②抗醛固酮类药物(保钾利尿药)。③渗透性利尿药，静脉应用高张葡萄糖、果糖以及甘露醇、低分子右旋糖酐等肾小管不能吸收的外源性溶质，可使更多的水分到达肾小管以增加尿量；当尿量<400ml／d时禁用，因尿量少时此类物质易堵塞肾小管，造成肾小管上皮细胞坏死。

2.3降压治疗血压控制至<130／80mmHg。常用降压药物有：ACEI及ARB。这两类药既可以降压又可降低肾小球球内压，减少尿蛋白，延缓肾功能损害。一般从小剂量开始，逐渐加量，达到治疗剂量后维持。高血钾病人不宜使用，亦不能与保钾利尿药合用。常用的药物有：卡托普利、依那普利、苯那普利、福辛普利、氯沙坦、缬沙坦等。

2.4降血脂采用药物以降低血脂，包括亚麻酸；纤维酸类药物如非诺贝特、吉非贝齐(诺衡)；他汀类如洛伐他汀(美降脂)、辛伐他汀(舒降之)、普伐他汀(普拉固)；考来烯胺；鱼油等。他汀类较合理、安全。因肾病综合征控制后血脂可降低，初发的肾病综合征开始时可不用降脂药物。对于复发的、难治的肾病综合征的高血脂，应加用降脂药物。

2.5糖皮质激素临床上常用的泼尼松、甲泼尼松为中效制剂，作用时间为12～24h。具体用法：激素治疗开始剂量要足，这可使以后复发减少。通常成人泼尼松用量为lmg／(kg·d)，每日顿服。多在8～12周内尿蛋白转阴，小儿多在4周内尿蛋白转阴，对于年龄超过40岁的病人，如激素用至8～12周无效，可延长至16～20周，病情才能完全缓解。病情缓解后激素应逐渐减量，每2～3周减量1次，每次减原剂量的5％～20％，减至20mg／d后需缓慢减量，减至5～10mg／d，维持3～6个月逐渐停药。

2.6细胞毒类药物临床常用药物有环磷酰胺、氮芥、苯丙酸氮芥、硫唑嘌呤、长春新碱等。

2.7环孢素A本药抑制IL-2的产生及释放，具有特异性调节T细胞功能，减轻T细胞介导的炎症反应等作用，对激素无效或不良反应明显甚至不能使用的病人，可选择本药。目前多用于难治性肾病综合征、活动性狼疮性肾炎，广泛用于肾移植。

3讨论

3.1病因和发病机制

3.1.1病因原发性者病因不明，诊断主要依靠排除继发性肾病综合征。继发性者常见病因为糖尿病肾病、系统性红斑狼疮性肾炎，药物、感染及新生物引起肾病综合征。小儿应着重除外遗传性疾病、感染性疾病及过敏性紫癜引起者；中青年应着重除外结缔组织病、感染及药物引起者；老年则应首先考虑与代谢性疾病及新生物有关疾病。

3.1.2发病机制本病发病与免疫机制有关。由于免疫机制不同，不同病因引起的原发性肾小球疾病，在临床及组织学上有不同的表现。

3.2转院要求

对于初次就诊考虑肾病综合征的病人应转上一级医院治疗，因需除外继发性疾病引起的肾病综合征，有些病人需行肾活检明确病理类型，根据病情制定合理的治疗方案。已经确诊者和病情稳定者可在社区医院复查、治疗。

3.3预后及病人教育

该病各年龄段均可发病，病情轻重不一，对药物治疗的反应性也差异较大。应向病人宣教该病的特点，嘱其避免感染，注意休息，避免应用肾脏损害药物。病人要定期复查尿常规及肾功能。

参考文献

[1]占翠红,马俊,彭钊,梁永凯.西医治疗肾病综合症近况[J].黑龙江医药,2010年04期.

[2]熊小丽,栾江威,张霞,顾艳.蛋白消合剂合激素治疗小儿原发性肾病综合征临床观察[J].辽宁中医杂志,2005年11期.