王锋潘兴南许正锯
(福建省泉州市第180医院南京军区临床肝病中心福建泉州362000)
【摘要】收集1例慢加急性肝衰竭的临床资料,回顾性分析救治过程,探讨治疗的主要原则及关健性治疗措施。
【关健词】慢加急性肝衰竭激素血浆置换联合血液持续滤过治疗
【中图分类号】R575.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2014)28-0274-02
1临床资料
患者男性,47岁,以“乏力、纳差、尿黄5天,加重3天”主诉于2012-12-03入院。过去史:4年前因头痛、呕吐,最高血压160/100mmHg,诊断为“高血压病2级”,经降压药治疗3个月后,血压恢复正常,之后未再服药治疗。入院查体:神志清楚,慢性肝病面容,全身皮肤、巩膜中度黄染,双手无肝掌,双手无扑翼样震颤,无蜘蛛痣。心肺未见明显异常。腹部平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肝浊音界占四个肋间,莫菲氏征阴性,肝区轻叩痛,移动性浊音阴性,双下肢无浮肿。2012年11月30日肝功:白蛋白44.9g/L、总胆红素66.6umol/L、直接胆红素39umol/L、丙氨酸转氨酶9699U/L、谷草转氨酶13985U/L、谷氨酰转肽酶228U/L、碱性磷酸酶98U/L、总胆汁酸328.9umol/L;HBM:小三阳;凝血功能:凝血酶原时间:39.1s、凝血酶时间:50.1s、凝血酶活动度:14.8%;B超:①肝内高回声结节;②胆囊显示不清;③脾门处中等回声结节——考虑副脾可能,脾肾未见异常;④腹腔未见积液。入院初步诊断:病毒性肝炎乙型:慢加急性肝衰竭。2012年12月3日生化:ALB:37.7g/L、TBIL:160.6umol/L、DBIL:90umol/L、ALT:3487U/L、AST:1329U/L、GGT:155U/L、ALP:143U/L、CHE:6594U/L、GLU:9.54mmol/L;MB、CTNI均正常;凝血功能:PT:50.1s、PTA:14.8%;血氨:94umol/L;HBM:小三阳,HBV.DNA:1.51E+04copies/ml。入院后给予恩替卡韦、异甘草酸镁、前列地尔、还原型谷胱甘肽等抗病毒、抗炎保肝、活跃微循环、退黄等治疗。患者入院后病情持续加重,出现意识障碍、昏迷,监测血压显著升高,最高血压196/120mmHg。诊断:1、病毒性肝炎乙型:慢加急性肝衰竭、肝性脑病、脑水肿;2、高血压病3级(极高危)。治疗给予加用“地塞米松、门冬氨酸鸟氨酸、支链氨基酸+精氨酸、甘露醇、硝普钠”抑制免疫、抗肝性脑病、脱水、降血压等综合抢救治疗,并分别于2012-12-5、12-8、12-12行人工肝-单血浆置换(PE)+持续血液滤过(CRRT)术治疗。10天后患者神志转清,黄疸渐消退,血压、血糖控制理想。2013-02-06生化:ALB:32.8g/L、TBIL:41.7umol/L、DBIL:31umol/L、ALT:42U/L、AST:40U/L、GGT:169U/L、ALP:144U/L、TBA:41umol/L、GLU:6.24mmol/L;HBVDNA<5.0E+02copies/ml;胃镜:慢性浅表糜烂性胃炎。2013-2-8病情好转出院。随访1年患者肝功持续正常,HBVM:小三阳,HBV.DNA:<500IU/L。
2讨论
肝功能衰竭是肝细胞受到广泛、严重损害,机体代谢功能发生严重紊乱的临床综合征,其临床特点是起病急聚,病情进展快,病情危重,死亡率高。该患者肝衰竭诊断符合2006年9月修订的《肝衰竭诊疗指南》的诊断标准[1],按其治疗原则给予积极抢救,最终患者抢救成功。回顾整个抢救过程中,主要是激素及人工肝(PE+CRRT)治疗及时,并积极防止各种并发症发生。肝衰竭病理过程和机制主要为原发性免疫性肝细胞损伤和继发性微循环障碍。有学者研究发现,肝衰竭患者血液皮质醇水平较低,引起自身免疫反应过强,使炎性细胞损伤肝细胞[2]。在肝衰竭前期阶段,糖皮质激素可以减少过高的免疫反应性,降低免疫反应对靶细胞的损害[3];另外,糖皮质激素还具有提高溶酶体膜稳定性的作用,迅速发挥抗内毒素血症的功效,进而保护肝细胞,避免进一步细胞坏死[4]。人工肝治疗能够延长肝衰竭患者的生存时间,治疗效果显著优以内科治疗[5],且大多以血浆置换术(PE)以主,清除患者体内的内毒素、胆红素、补体激活物、氨等毒性物质,使肝脏内的炎症及肝细胞的损害减轻。血液持续滤过术能弥补PE的不足,纠正电解质和酸碱平衡紊乱,维持机体内环境稳定和血流动力学稳定,可清除高中低分子量的毒素,能有效的治疗肝功能衰竭[6]。血浆置换联合血液持续滤过治疗,能较全面清除蛋白结合毒素和水溶性毒素,补充凝血因子等生物活性物质,实现优势互补,从而减少血氨、内毒素、细胞因子等对肝脏造成的继发性损伤和对全身多器官系统功能造成的损伤,有助于改善肝功能,减轻脑水肿、降低颅内压,并预防脑水肿及多脏器功能不全综合征的发生。
参考文献
[1]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重症肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J]中华肝病杂志.2006.14(9):644.
[2]李映菊,汪煜华,彭忠田.糖皮质激素治疗早期重型肝炎最佳方案初探[J].南京大学学报(医学版),2010:38(1):80-3.
[3]聂青和.糖皮质激素在肝衰竭治疗中的地位[J].中华肝脏病杂志.2012.20(6):414-415.
[4]王菲.王炳元.糖皮质激素在重症酒精性肝炎治疗中的应用[J].中华肝脏病杂志.2011.19(8):630-633.
[5]张晶.段钟平.何金秋等.人工肝治疗对重型肝病患者生存期的影响[J].中华肝脏病杂志.2006.14(9):647-651.
[6]余永武,李明是,董珍等.血浆置换联合血液透析滤过治疗肝衰竭的临床应用[J].中国血液净化.2009.8(5):267-269.