高龄食管癌、贲门癌的围手术期治疗

高龄食管癌、贲门癌的围手术期治疗

郭建极刘涛陈铭伍冼磊周华富冯旭梁祥森

郭建极刘涛陈铭伍(通讯作者)冼磊周华富冯旭梁祥森

（广西医科大学第一附属医院心胸外科广西南宁530021）

【摘要】目的探讨高龄食管癌、贲门癌的围手术期治疗。方法回顾性分析56例高龄（≥70岁)食管癌、贲门癌患者的临床资料。结果高龄食管癌、贲门癌患者术前合并症发生率高占73.21%，术后并发症发生率为17.86%，无死亡病例。结论针对高龄食管癌、贲门癌患者，加强围手术期管理是决定手术成败的关键。术前应严格掌握手术适应证，积极治疗合并症；术中缩短手术时间，保护机体器官；术后防治各种并发症，重点在于呼吸系统并发症的治疗。

【关键词】食管肿瘤胃肿瘤贲门围手术期老年人回顾性研究

【中图分类号】R730.56【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）12-0122-02

食管癌、贲门癌是临床上老年人常见的消化道恶性肿瘤之一，在众多治疗方法中，手术是首选[1]。随着我国人口的不断老龄化以及整体医疗水平的不断提高，接受手术治疗患者的年龄也不断增加，目前70岁以上食管癌患者已占食管癌患者总数的l0%～20%[2]，并且多为晚期病例并多有合并症，如果处理不当患者的死亡率将明显高于其他年龄组。1996年7月至2011年8月，我科共对56例≥70岁高龄食管癌、贲门癌患者进行手术治疗，现总结如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组高龄食管癌、贲门癌患者共56例，其中男40例，女16例。年龄70～85岁。其中食管胸上段癌1例，食管胸中段癌37例，食管胸下段癌11例，贲门癌7例。食管病变长度2～7cm，贲门病变位于胃小弯侧4例，位于胃大弯侧1例。所有病例术前均经胃镜检查病理确诊，并根据血尿常规、肝肾功能、血电解质、胸片腹部B超，胸部CT检查进行术前分析，通过肺功能检查、血气分析、屏气试验、登楼试验、以及心电图检查评估心肺功能。术前共有41例（73.21%）患者有合并症，其中合并慢性阻塞性肺病14例，心电图异常8例，高血压13例，糖尿病13例，贫血13例。患者术前均没有低氧血症、最大通气量(MVV)均大于预计值60%、FEV1＞1.5L，心功能均为Ⅰ～Ⅱ。

1.2方法

本组均采用双腔气管插管，均采用左侧开胸，56例患者中手工吻合31例，其中颈部吻合27例，弓下吻合5例；使用吻合器机械吻合25例，其中弓上吻合12例，弓下吻合13例。

2结果

全组无死亡病例，手术术后共有10例患者发生并发症，并发症发生率为17.86%（10/56）。其中2例手工颈部吻合患者出现吻合口瘘，经加强换药后愈合。术后合并肺部感染8例，呼吸衰竭1例，2例肺不张患者经纤支镜吸痰后恢复，2例患者术后出现房颤症状，经药物治疗后自动转复。

3讨论

高龄患者与其他年轻患者相比，其各项生理功能均出现衰退，无论消化、吸收、代谢、应激、修复、愈合等能力都较差。因此对高龄食管癌、贲门癌患者的手术应采取积极而又谨慎的态度。详尽的术前准备与术前评估是保证手术安全顺利的重要因素。由于高龄患者常伴有机体代谢和储备能力、机体的免疫功能下降，肾上腺皮质和脑垂体的功能及储备力减退，水、电解质及酸碱平衡紊乱、营养不良、代谢障碍等，同时还常常合并有多种慢性疾病，而剖胸手术又直接影响心肺功能，因此我们将心功能、肺功能、心电图、血电解质及血糖监测、血气分析、胸部CT列为高龄患者的常规检查项目。

对高龄食管癌、贲门癌患者要严格掌握其手术适应证，但又要避免因过于谨慎而使患者失去手术机会。我们应当综合患者的年龄、重要脏器的功能、肿瘤的大小、外侵的程度来判断手术的风险性与可行性。单纯的年龄因素不是手术的禁忌症，应当从生活、工作及功能等各方面综合评估患者的实际年龄和生理年龄的差距[3]，能否手术取决于患者的生理年龄。虽然高龄患者恶性肿瘤的发病率高，但其所患恶性肿瘤也有肿瘤生长缓慢、分化程度较好的特点，因此肿瘤恶性程度、侵袭力及转移性也较低，尽管肿瘤病变多属于中晚期，但其手术切除率仍高于青年病人[4]。由于高龄患者常合并多种疾病，因此术前应积极治疗各种并发疾病，使患者术前具备较好的心肺功能；患者的心功能应在Ⅰ～Ⅱ级，近期无明显心绞痛、无严重心律失常，血气分析提示没有低氧血症、肺功能检查提示最大通气量(MVV)应大于预计值60%、FEV1＞1.5L。有些患者的肺功能检查报告可能存在误差，提示肺功能明显损害的结果可能是由于患者检测时配合不好所致，因此我们需同时综合屏气试验及登楼试验等来评估其心肺功能。

高龄食管癌、贲门癌患者由于生理功能的衰退，其应激能力、免疫力均低下，因此应充分估计患者手术的风险，手术的选择应当遵循个体化，根治性与安全性相兼顾。手术方案的选择应以延长患者寿命、改善生存质量为考量，选择对患者机体创伤小的手术方法，对术前心肺功能不好的患者应尽可能的缩短手术时间以减少对心肺功能损伤，不应过分强调手术的根治[5]。我们认为经左胸入路开胸，可通过切开膈肌进腹，无需在腹部另作切口，更适合高龄患者手术耐受性差、心肺功能储备低的生理特点。术中应尽量简化手术操作的步骤，缩短手术时间，以减轻术中单肺通气及压迫肺组织对患者心肺功能的影响。使用一次性吻合器、切割缝合器进行机械吻合与传统手工吻合相比可明显减少手术操作时间，同时在手术中应尽可能将胸胃用切割缝合器制成管状胃并置于食管床上，可以减少术后因胸胃扩张而产生的对心、肺的挤压，改善术后的心肺功能，减少术后心律失常的发生。使用一次性吻合器、切割缝合器进行机械吻合，还可以减少术后吻合口瘘的发生率，本组31例使用手工吻合的病例中吻合口瘘发生2例，而使用一次性吻合器吻合的25例病例中无吻合口瘘发生。术中应常规预防性结扎胸导管以防止乳糜胸。

高龄食管癌、贲门癌患者术前常常合并有多种慢性疾病，从而麻醉及手术的风险大大增加，因此术前治疗合并症成为高龄食管癌、贲门癌患者围手术期治疗的重要步骤。1.合并高血压患者：由于如患者舒张压持续>115mmHg，则手术期间发生心、脑、血管并发症的危险性增加，特别易发生心肌缺血[6]，故应将患者舒张压控制在110mmHg以下。2.合并心脏病患者：术前可使用极化液，增加心肌储备量；药物控制心律失常，同时消除其诱因。有心功能不全者，则强心、利尿、补钾，将心功能调整到Ⅱ级左右。3.合并慢性阻塞性肺病（COPD）患者：术前应在医护人员的指导下进行呼吸功能锻炼、学习正确咳嗽排痰方法，应戒烟2周以上，应用祛痰药物如沐舒坦等，同时配合雾化吸入和体位引流，并根据痰细菌培养结果使用敏感抗生素抗感染治疗。4.合并糖尿病患者：术前应停用口服降糖药，改用普通胰岛素皮下注射，术前应通过皮下注射胰岛素将患者空腹血糖控制在6.1～9.0mmol/L较为安全。5.合并营养状况差者：需术前输血及静注白蛋白，使患者术前的血红蛋白及白蛋白水平达到正常范围，同时注意营养支持及补充维生素B、K。

肺部感染及呼吸衰竭等肺部并发症被认为是高龄食管癌、贲门癌患者术后死亡的主要原因[7]。因此，我们必须重视术后肺部并发症的防治。呼吸道是否通畅是决定术后肺部感染及呼吸衰竭发生与否的重要因素，而保持呼吸道通畅的首要任务是清除痰液。首先应鼓励患者自行咳嗽排痰，但常常由于术后伤口疼痛及手术打击所致体力下降造成患者咳痰能力降低，因此术后应使用沐舒坦等化痰药物和雾化吸入稀释痰液，使用镇痛药物镇痛同时使用排背、手指在胸骨上切迹刺激气管等辅助手段刺激患者咳痰；加强营养，使患者有力咳痰。对合并肺不张的患者我们主张应尽早行纤维支气管镜吸痰。

总之，对于70岁以上的高龄食管癌、贲门癌患者，通过正确综合评估术前的全身情况，严格掌握适应症，合理的术前处理，个体化的手术方案，术后并发症的积极防治，同样能获得满意的手术治疗效果。

参考文献

[1]陈义虎.食管癌的综合治疗[J].肿瘤，2003,23(2):85-86.

[2]KinugasaS,TachibanaM,YoshimuraH,etal.Esophagealresectioninelderlyesophagealcarcinomapatients:improvementinpostoperativecomplications[J].AnnThoracSurg.2001,71(2):414-418.

[3]杨军.高龄食管癌患者围术期处理探讨[J].中国医疗前沿，2010，5(8):14-15

[4]李红星，彭伟强，黄宇康，等.老年食管癌手术特点与围术期处理[J].临床和实验医学杂志，2008，7(4):57-58.

[5]乌立晖，徐志飞，赵学维，等.高龄低肺功能食管、贲门癌患者的外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志,2005,12(4):293-294.

[6]邹卫.普胸外科围手术期处理[M].南京：江苏科学技术出版社,2000:10.

[7]UraviM,PetrosiN,DepoloA,etal.Transhiatalesophagectomyforcarcinomaoftheesophagus--ourtenyearsexperience.ZentralblChir.2002,127(11):956-959.