补法在治疗细菌感染相关性皮肤病(疮疡)中的应用探讨

补法在治疗细菌感染相关性皮肤病(疮疡)中的应用探讨

孙建峰

孙建峰（东营市皮肤病防治所山东广饶257300）

【摘要】从病因病机、治疗角度论证了补法在治疗感染相关性皮肤病（疮疡）时的必要性，并结合临床指出了补法治疗阳证疮疡的适用范围和治疗原则，以及攻补结合治疗疮疡虚实夹杂证的原则和技巧。

【关键词】补法细菌感染相关性皮肤病(疮疡)治疗原则理论探讨

细菌感染相关性皮肤病种类较多而且常见，包括脓疱疮、丹毒、猩红热、蜂窝织炎、毛囊炎、疖、痈、葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征、炭疽、淋病、气性坏疽、臁疮、坏死性筋膜炎、皮肤结核、麻风病、猫抓病、痤疮等。本文重点讨论补法在毛囊炎、脓疱疮、疖、痈、丹毒、蜂窝织炎、臁疮、痤疮等中医属于疮疡类的常见皮肤病中的应用。细菌感染相关性皮肤病中医辨证多为疮疡阳证，治疗原则多是清热泻火、凉血解毒。然而实际临床中并非完全如此。用补法治疗疮疡不仅前贤有述、现代研究有据，而且临床上能明显提高疗效。下面，把补法在细菌感染相关性皮肤病中的应用按阳证疮疡和虚实夹杂证疮疡分别探讨如下：

1补法在阳证疮疡治疗中的应用

1.1从病因病机看补法在治疗阳证疮疡时的必要性

无论阴证还是阳证，疮疡的病机都是局部气血壅滞导致了各种病症的产生。《灵枢?痈疽》中说，“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化为热，热盛则肉腐，肉腐则为脓……”从疮疡的病机我们可以看出，阳证疮疡是由外邪阻滞经络引起血涩不通，卫气归之不得复返导致热壅肉腐形成的。正气虚怯，外邪侵袭经络是疮疡的病因。卫气归之，寒化为热则为阳证；若寒未化热，则为疮疡阴证。但无论如何，疮疡同时存在着正气虚和卫气与外邪相并的虚实夹杂的病理改变。正如高秉钧在《疡科心得集》中所言，“在外发痈疡，则为正虚邪实，阴中挟阳。”这与正盛邪实邪正剧争的阳热实证不同，治法自然也就不同，治疗阳证疮疡需要用补法扶正以祛邪。

1.2从治疗看补法在治疗阳证疮疡时的必要性

气不虚不阻。正虚邪阻是疮疡血滞不行的主要原因。而药物所赖以治病的，正是通过正气而发挥作用。即王三尊的《医权初编》中所论：“夫药者，所以治病也。其所以使药之治病者，元气也。”由于阳证疮疡既有元气之虚又有卫气积聚不返之实，在治疗阳证疮疡过程中适当加入补益气血的药物既可治元气虚之本，又能扶助正气攻卫气与外邪胶结积聚之标。现代研究早已证实，外科疮疡患者多数伴有免疫功能低下，而许多补益气血药物恰恰都有免疫增强作用。如人参、黄芪、紫河车、五加皮、首乌等。免疫功能的恢复无疑是对疮疡治疗有积极意义的。由此看来，补法对阳证疮疡治疗实属必要。

阳证疮疡不宜苦寒攻伐的观点，以王维德为代表。他在《外科证治全生集》中强调：“世人但知一概清火解毒，殊不知毒即是寒。解寒而毒自化，清火而毒愈凝。然毒之化必由脓，脓之来必由气血，气血之化必由温也，岂可凉乎？”王氏明确提出了治疗疮疡不能妄用寒凉，而应以温化寒，使邪从脓解。临床上有很多外科疮疡如有头疽内陷，就是由于苦寒药物过度伐伤正气，导致证型由阳转阴，正虚邪陷而造成的。现代研究证明有些过度苦寒药物能抑制因适应疾病而增强的免疫力，如大黄、赤芍等。大剂量使用这类药物就可能引起病原微生物扩散，导致病情加重。在这一点上，中西医学理论也是相通的。

把补法治疗阳证疮疡应用于临床的代表医家是清代名医陈士铎。在《洞天奥旨》中陈氏清补治疗阳证疮疡，提出“（疮疡）知是阳证，可少用金银花化毒之品，而轻佐之补血补气之味。”这样解毒与扶正相结合，就防止了在表的疮疡毒邪入里，提高了疗效。实验研究证明当归等许多补血补气药物有抗炎、体外抗菌作用。因此，补益药物治疗阳证疮疡的疗效是可靠的。

1.3从临床看补法治疗阳证疮疡的适用范围

补法适用于大部分阳证疮疡，但并非全部。有些阳证疮疡如疔毒，是忌补的。如张锡纯在《医学衷中参西录》中说，鸠尾穴处生疔宜“用大黄杂于解毒药中下之”。普通阳证疮疡是禁用攻下的，疔毒可攻，“因其毒发于脏腑，非仅在于经络。”（同上）多数疮疡病变局限于肌表，可以通过扶正解表或温化寒毒使之酿脓而解，也有少部分疮疡是内脏实火壅盛的外在表现。因此，治疗阳证疮疡需要掌握一个原则，若毒邪局限于经络皮肉之间，宜用补法；若毒发于脏腑，全身症状明显，则不宜用补法。

临床上，补法治疗阳证疮疡需要注意以下几个方面：首先，不攻伐正气即是补法。尤其不宜使用有免疫抑制作用的某些清热解毒药和活血化瘀药。其次，选方用药时注意疮疡的基本病机是局部气血壅滞，临证时宜选加温而不热、补而兼行的药物，如黄芪、当归等。同时，还可以结合现代研究，选择可以提高免疫力或有抑菌作用的补益药物。另外，注意治疗阳证疮疡的补法不是呆补、填补，而是清补结合，扶正祛邪相辅相成。

2补法在虚实夹杂证疮疡中的应用

细菌感染相关性皮肤病中，以疮疡为主要表现的大部分以实证、阳证为主，很少见到疮疡阴证，但一些慢性、复发性疮疡，常辨证为虚实夹杂证。此类疮疡的治疗中，补法更显重要。

2.1虚实夹杂证中的虚与实

虚实夹杂证的疮疡，临床上多见于慢性反复性细菌感染相关性皮肤病。如慢性疖病，慢性复发性毛囊及毛囊周围炎等。此类疮疡病因相对较为复杂，除了外正虚外邪客于肌肤的成份外，还增加了血瘀，痰湿等病理产物。也正因如此，病机中除了正虚邪实的因素外，还有血瘀痰凝等因素，使病机不限于正虚邪实，还形成了虚实夹杂的情况。但最关键的因素没有变，还是如《外科证治全书》所说，“痈疽之起，总由血气壅滞所致，如河渠淤塞者然。苟使血气流畅，何痈疽之有？”

2.2虚实夹杂证的攻与补

虚实夹杂证的治疗，相对于疮疡阳证，补益的成份应当相应加大。也即是说，进一步平衡好攻与补的关系，是疮疡虚实夹杂证取效的关键。依据病机中正气与邪气的对比及病理产物积聚的程度，治疗疮疡虚实夹杂证是应当注意，扶正祛邪是基础，结合病理产物的性质，灵活采取活血化瘀、化痰散结等手段，再配合适当的解毒疗疮的药物，即可调和营卫，通畅气血，治愈疮疡。《外科启玄》指出了虚实夹杂证疮疡的治疗要点，“对症主治，内托为本，次则调泻营气。营气者，即胃气也。去其兼现之症为标，使其经络流通，脏腑内无壅滞。”

2.3虚实夹杂证的愈后调摄

虚实夹杂证疮疡不同于阳证疮疡，病各往往较长，正气虚损往往较重，疾病后期的调养就显得尤为重要。愈后调摄最关键的就是把握好清余毒与扶扶胃气的关系。《疡科纲要》指出，“外疡既溃，脓毒既泄，其势已衰，用药之法，清其余毒，化其余肿而已。其尤要者，则扶持胃气，清养胃阴使纳谷旺而正气自充，虽有大疡，生新甚速。”需要注意的是补的方式，即“不可惑于俗书，早投蛮补，须知大势乍平，火焰未息，而余烬未泯，一得补益，则炉中添炭，未有不死灰复燃者。即曰脓泄已多，正气须顾，要之精神已馁，厚腻必所不胜，碍胃减食，尤多变幻。”（同上）同时，该书也提出了治疗疮疡的高妙之处即在于指导患者愈后调理。（医者）“治疡科溃后调理之时，能守轻清养胃者，亦是疡医老手。”（同上）

3补法在疮疡治疗中的适用原则与技巧

3.1补法治疗疮疡的适用原则

由于中医对疮疡的认识皆以“火毒”为根本，而补益药又多偏于温燥，有助火之虞，众医家往往对补法讳莫如深。补法的关键，在于攻与补之间的平衡，在一个度的把握。适度的补，不但不会增加病邪，反而有利天疾病的快速康复。如《医学源流论》所言，“盖药之性，各尽其能。攻者必攻强，补者必补弱。犹掘坎于地，水从高处流下，必盈坎而后进，必不反向高处流也。”只要不是补的太过，受补的首先是人体正气，是利于疾病的康复的。同时，扶正与祛邪又是相辅相成的。扶正是为了更好的祛除邪气，如《经历杂论》所说，“即用治邪之药，亦必正气助力，而后邪乃外解也。非徒恃攻邪之药，可以祛邪也……善用兵者，必先屯粮；善治邪者，必先养正。其有邪实正虚之症，不去邪，正不得复；不养正，邪不能解。妙在去邪不伤正，扶正不助邪，斯得法矣。”

3.2补法治疗疮疡的应用方法

把握扶正与祛邪的方法，需要掌握一些技巧，并不是一味地在攻邪药物中加入扶正的药物，还要结合脏腑辨证，五行生克原理，灵活应用。从表里而言，“实在表而里虚者，补其中而病自愈。以病之在外，胃气充盛，则宜托出，且里弱可以受补。”（《读医随笔》）在脏腑气血而言，“肺有邪而虚不可攻者，补其脾而攻其肺也。尤有要者，病在气分，而虚不任攻者，补其血而攻其气；病在血分，而虚不任攻者，补其气而攻其血。如是则补药之力不与邪相值，不致连邪补著矣。”（《读医随笔》）比如天津市长征医院修改五味消毒饮，制定了院内协定方“消炎3方”，即由五味消毒饮去苦寒较重的天葵子，加黄芪、当归组成。方剂如此调整后，减轻苦寒之性，防止了脾虚者服用五味消毒饮后容易腹泻的弊端，用于慢性疖肿、慢性毛囊炎、囊肿性痤疮、穿掘性脓肿性毛囊周围炎、脓疱性酒渣痤疮等取得了良好疗效。

总之，无论疮疡阳证还是虚实夹杂证，首先要想到的是固护正气，尤其是脾胃之气。“盖峻剂一投，即以参术归芍维持调护于其中，俾邪气潜消而正气安固，不愧为王者之师矣。”（《医学心悟》）