腹腔镜胆总管切开取石内置单J管引流一期缝合术的适应症及操作技巧

腹腔镜胆总管切开取石内置单J管引流一期缝合术的适应症及操作技巧

李湘疆何兵才高阳

常德市澧县澧洲医院肝胆外科415500

【摘要】目的探讨腹腔镜胆总管切开取石术后既能有效引流又能一期缝合胆总管这种新方法的适应症及操作技巧。方法回顾性分析我院肝胆外科2011年10月～2015年12月实施的腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石、胆道镜探查取石术及分别以T管、内置单J管引流或一期缝合治疗慢性胆囊炎、胆囊结石合并胆总管结石128例的临床资料。结果除2例中转开腹外，126例均获成功，其中13例胆总管未置任何引流而一期缝合；24例置T管引流；89例采用自制单J管（直径3～5mm）内置管引流并一期缝合胆总管。手术时间（70～210）分钟，出血量10-100ml，术后住院时间6-9天，术后随访6个月至3年。结论只要严格把握手术适应症，术中娴熟掌握腹腔镜、胆道镜及胆总管内置单J管操作技能，腹腔镜胆总管切开取石内置单J管引流一期缝合术，是一种安全实用、简便易行、适应范围广且符合人体生理的治疗胆总管探查术后引流的首选术式，值得推广应用。

【关键词】腹腔镜；总管切开取石；胆道内置管引流；胆总管一期缝合

为探讨腹腔镜胆总管切开探查、取石后既能一期缝合胆总管又能解除因术后胆总管及oddi括约肌痉挛、水肿而致胆道高压的有效引流方法，回顾分析我院肝胆外科2011年12月～2015年12月实施腹腔镜胆道镜探查取石术，分别以T管、内置单J管引流或一期缝合治疗胆总管结石128例的临床资料。临床效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组资料中，胆囊结石合并胆总管结石病人128例。其中男51例，女77例，年龄25-84岁，平均（56.4±6.58）岁。病程3天～12年，平均（4.23±2.54）月。总胆红素25-112μmol/L，平均（43.5±2.98）μmol/L，直接胆红素11-64μmol/L，平均（14.5±5.68）μmol/L，丙氨酸转氨酶45-216U/L，平均（85.5±7.58）U/L，r-谷氨酸转移酶76-465U/L，平均，185.5±8.96）U/L；其中67例有不同程度的黄疸和急性胆管炎，腹痛82例；发热32例，体温37.9.-39.1℃。术前B超、CT、MR诊断均为胆囊结石合并胆总管结石。行B超或MRCP测定胆总管直径范围为0.8-2.8cm，平均1.22cm。单发结石37例，多发结石91例，直径0.5-2.5cm。

1.2手术器械

腹腔镜、胆道镜、取石器械、持针器、结石收集袋（可自制），术中碎石设备（输尿管镜、激光碎石机）、双J管（5-7号）、斑马导丝、强生可吸收缝线、3-0～5-0可吸收线或无损伤缝线等。

1.3手术方法

患者均采取气管插管静脉复合麻醉，腹压保持12-14mmHg，四孔法完成手术。患者体位及外科医师位置与腹腔镜胆囊切除术相同。腹腔镜常规探查了解病变情况，解剖胆囊管，肝总管及胆总管三者关系，如关系清楚可先完成LC，如关系不清楚可用钛夹或Hem-o-lock夹距胆总管0.5cm夹闭胆囊管，但暂不切断，牵引之，显露胆总管。使用腹腔镜切开刀或电凝钩直接切开胆总管前壁，根据结石大小沿预切线用切开胆总管前壁1～2cm。拔除剑突下Trocar，用腹腔镜“Z”形取石钳经此切口进入胆总管内取石。

2结果

本组128例患者腹腔镜胆道镜联合行胆总管探查取石术成功率98.4%（126/128），2例因术中发现胆总管结石合并肿瘤，中转开腹留置T管。13例术中发现胆管内结石少1-5枚，胆总管扩张≥0.8cm，胆总管壁无水肿，胆总管下端畅者，胆总管未置任何引流而一期缝合，其中1例病人术后腹腔引流可见胆汁，首日引流量约100mL，引流量逐日减少，于术后第4天停止，一周内拔除引流管。24例置T管引流，其中9例急性梗阻性化脓性胆管炎，5例胆囊十二指肠瘘，1例ERCP胆总管取石失败1天，3例术中发现肝内胆管结石，3例胆道镜取石后出血、管壁夹层，大量脓性絮状物，3例置单J管操作失败。89例腹腔镜胆总管切开取石内置单J管引流一期缝合均由同一手术组完成，手术时间（70～210）分钟，出血量10-100ml，术后均无胆漏。术后第1天拔胃管进食流质饮食，复查肝功能、淀粉酶，其中23例患者淀粉酶较术前轻度增高，术后第6天肝功能、淀粉酶指标均恢复或接近正常。腹腔引流管术后3-7天拔除，自制的单J管可以在x光下显影，术后第3天行B超、腹部平片，以便于观察胆总管内置管的位置及排出情况，住院时间6-9天，平均住院时间7.5天，出院要求全部病人术后1个月内来院复查2-3次，排便后寻找白色内置管，如内置管未排出需经胃镜或十二指肠镜取出。随访1个月（100%，门诊随访67例，电话随访22例，内置管全部排出），随访3个月（70%，63例），随访1年（50%，45例），31例随访3年以上未发现胆道狭窄及结石。

3讨论

随着科技发展，胆道手术进入腹腔镜时代，腹腔镜手术逐渐取代传统开腹手术。腹腔镜胆总管切开取石内置单J管引流一期缝合术避免了放置T管，有其明显优点：可以一次性解决胆囊结石及胆管结石，且术后不需留置T管，既能一期缝合胆总管又能有效引流，不影响十二指肠乳头功能、病人恢复快、住院时间短、无需再次造影拔管等优点。通过本组128例患者的手术情况，我们针对腹腔镜胆总管切开取石内置单J管引流一期缝合手术操作细节及及注意问题总结如下：（1）术者必须具备熟练腹腔镜、胆道镜及胆总管内置单J管操作技能。（2）剑突下戳孔应在左右肝交界水平或稍高一点位置尽量与胆总管垂直、肝镰状韧带右侧，不能过低；胆总管切口切开部位应选在胆总管稍下段，相对偏低，以便于“Z”形取石钳和输尿管镜自上而下经胆总管切口取石及缝合胆总管。（3）胆总管切开部位应选在血管相对较少处，便于止血。（4）术中取石可先加大胆道镜通水流量冲洗，发现未嵌顿可移动结石，边加压冲洗边退镜，结石将随液体浮出胆管；若结石较大，可用取石网篮取出结石，“Z”形取石钳及开腹取石器械，操作应轻柔，尽量减少对胆管，尤其是Oddis括约肌的刺激（5）自制单J管。自制的单J管既能防止内置管回缩胆总管成为胆总管内异物，又能借助十二指肠地蠕动牵引，7-10天之后自行滑落于色支持并随大便排出体外，有效引流胆汁，防止胆道高压，保证了胆总管一期缝合的安全。（6）胆总管结石取尽后，胆道镜探查胆总管、肝总管及左右肝管，通常胆道镜只能看清胆总管下端开口而不能进入十二指肠，此时需加大胆道镜通水流量，以鉴别胆总管下端是否通畅，确认全程胆系无狭窄、肿瘤及残余结石后，在胆道镜直视引导下将斑马导丝穿过Oddi括约肌进入十二指肠肠腔内，注意置斑马导丝时操作应轻柔，旋转导丝，遭遇阻力时回抽，切勿强行通过，以免损伤Oddi括约肌和十二指肠壁。（7）缝合胆总管时，最好将弧行针扳直后缝合，以便于夹持缝针，要全层缝合，一定要缝合胆总管粘膜，边距应超过热传导伤及的胆总管壁1～2mm，以预防术后胆总管壁坏死，出现胆漏，3.0～5.0可吸收线间断或连续锁边缝合胆总管切口，针距0.2-0.3cm，边距针距均匀，并使胆管浆膜化。总之，只要严格把握手术适应症，术中娴熟掌握腹腔镜、胆道镜及胆总管内置单J管操作技能，腹腔镜胆总管切开取石内置单J管引流一期缝合术，是一种安全实用、简便易行、适应范围广且符合人体生理的治疗胆总管探查术后引流的首选术式，值得推广应用。

参考文献：

[1]周汉新，彭毅，等.腹腔镜胆总管切开取石及内置管引流术—一种胆总管探查术后引流的新方法［J］.中国微创外科杂志，2001，1，373

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[3]TranterSE，ThompsonMH.Comparisonofendoscopicsphincterotomyandlaparoscopicexplorationofthecommonbileduct[J].BrJSurg，2002，89（12）：1495-1504.

作者简介：李湘疆男湖南省常德市澧县澧洲医院肝胆外科主治医师