中晚期原发性肝癌伴存肝外血供患者37例介入治疗分析

中晚期原发性肝癌伴存肝外血供患者37例介入治疗分析

赵蔚

盐城市大丰人民医院影像科江苏盐城224100

摘要：目的：探讨报告存在肝外动脉供血的原发性中晚期肝癌及其在肝动脉化疗，栓塞（TACE）中的价值。方法：总结我科中晚期原发性肝癌介入病人行常规腹腔干动脉→肝总动脉及可疑性肝外供血动脉探寻筛查，寻查发现伴存肝外动脉供血病人共37例，多予以超选择性插管及化疗栓塞术（TACE）。结果：观察37例中晚期肝癌患者共探查寻见到45支肝外供血动脉；据统计资料清楚显示，肠系膜上动脉参与供血17支占比（37.7%）；左膈动脉参与供血占比5支（11%）；右膈动脉参与供血占比6支（13.3%）；胃左动脉参与供血占比9例（20.2%）；胃十二指肠和胃网膜动脉参与供血占比4支（8.9%）；右侧肾上腺动脉参与供血3支占比（6.7%）；右侧肋间动脉参与肿瘤供血1支占比（2.2%）。无法进行超选择性插管9支占比（20.2%）转而行选择化疗药物灌注（TAE），其余不分肝外肿瘤供血动脉36支，或采用同轴微导管，均成功予行超选择性插管并化疗药物灌注及栓塞治疗术（TACE）。结论：存在肝外动脉参与供血的原发性中晚期肝癌临床颇为常见，对其进行有效的化疗、栓塞术（TACE），在中晚期肝癌的临床介入治疗过程中具有非常重要的价值。

关键词：中晚期原发性肝癌；肝外血供；介入治疗；临床运用价值

[Abstract]Objective：Toinvestigatethevalueofprimaryadvancedlivercancerwithextrahepaticarterybloodsupplyanditsapplicationinhepaticarterialchemotherapyandembolization（TACE）.Methods：Tosummarizetheroutineinterventionofpatientswithadvancedprimaryhepaticcarcinomainourdepartment，includingroutineabdominalartery，commonhepaticarteryandsuspectedextrahepaticbloodsupplyartery.Atotalof37patientswithbloodsupplytotheextrahepaticarterywerefound.Selectiveintubationandchemoembolization（TACE）.RESULTS：Atotalof45patientswithadvancedhepatocellularcarcinomawereobservedand45extrahepaticfeedingarterieswereobserved.Accordingtostatistics，thesuperiormesentericarteryparticipatedinthebloodsupply（17.7%）；theleftiliacarteryparticipatedinthebloodsupply.（11%）；therightiliacarteryparticipatedinthebloodsupplyratioof6（13.3%）；theleftgastricarteryparticipatedinthebloodsupplyratioin9cases（20.2%）；thegastroduodenalandgastricretinalarteryparticipatedinthebloodsupplyratioof4（8.9%）；therightadrenalarteryparticipatesintheproportionofbloodsupply（6.7%）；therightintercostalarteryparticipatesinthetumorsupply（2.2%）.Unabletoperformsuperselectiveintubation9doseratio（20.2%）insteadofchemotherapydrugperfusion（TAE），therestwithouttheextrahepatictumorfeedingartery36，orusingcoaxialmicrocatheter，weresuccessfullysuperselectiveIntubationandchemotherapydrugperfusionandembolization（TACE）.Conclusion：Thepresenceofextrahepaticarteryintheprimaryandadvancedstageoflivercancerisquitecommoninclinicalpractice.Effectivechemotherapyandembolization（TACE）isofgreatvalueintheclinicalinterventionaltreatmentofadvancedlivercancer.

[Keywords]middleandlatestageprimarylivercancer；extrahepaticbloodsupply；interventionaltherapy；clinicalapplicationvalue

在我们基层县级医院，TACE治疗中晚期原发性肝癌已成为介入科医生体现价值的主要工作。肝癌的血供来源复杂，除了正常肝动脉供血外，还存在多种类型肝外供血动脉[1]；存在肝外供血动脉的肝癌尤其是中晚期原发性肝癌患者，临床工作中较为常见。介入治疗时，如不能仔细、耐心探查，对其进行有效的化疗、栓塞，往往导致肿瘤栓塞治疗不彻底，影响疗效。本专题报告回顾性分析我院中晚期原发性肝癌存在肝外动脉供血37例，旨在不断总结结验，提高技术水平，以更好地为广大病患者服务。汇报如下：

1.资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析我院2015年6月-2016年12月资料完整的中晚期原发性肝癌存在肝外动脉供血患者37例。其中男性25例占比（67%），女性占比12例（33%），年龄区间39-84岁，病人平均年龄为58.3岁。全部病例均经临床检查、甲胎球蛋白（AFP）、超声、CT或和磁共振（MRI）及病理检查证实。单发和多发病灶直径在4-15cm之间。入院一般情况可，无明显介入手术禁忌症。其中首次介入治疗者6例，多次治疗者31例（2-7次）。

1.2治疗方法

在GEinnova3100大型DSA上，以改良Seldinger技术穿刺股动脉成功后，以4-5FRH肝管行腹腔动脉造影-肝动脉造影。如果DSA造影发现肝脏局部血管分支稀疏浅淡或缺失，肝区肿瘤部位仅有部分染色，存在供血显影剂染色缺损区，介入当班医生一同仔细观察，术者耐心寻查，5F猪尾巴造影导管行腹主动脉造影常常有助于腹腔干区域查找，有时也更换其他导管搜寻。或可对可疑供血动脉造影进行针对性耐心探查。当发现肿瘤存在肝外供血动脉，则努力行肝癌病灶肝内、外供血血管超选择性插管及进行化疗栓塞术；遇开口明显迂曲狭细等插管困难情况，使用同轴微导管。

2.结果

37例中晚期肝癌患者共探查寻见到45支肝外供血动脉；据资料统计显示，肠系膜上动脉参与供血者17支（37.72%），最多见；左膈动脉伴存供血5支（11.0%）；右膈动脉伴存者供血者6支（13.3%）；胃左动脉伴存供血者9例（20.2%），为次多见；胃十二指肠和胃网膜动脉伴存供血者4支（8.9%）；右侧肾上腺动脉伴存供血者3支（6.7%）；右侧肋间动脉伴存肿瘤供血者1支（2.2%）。具体肝外供血动脉情况见下表：

47支肝外供血动脉起源及其分布情况

3.讨论

经导管肝动脉灌注化疗栓塞术（TACE），是中晚期肝癌病人首选的治疗手段[2.3]；在基层县级医院，TACE治疗中晚期原发性肝癌已成为我们介入科医生的主要工作，也是彰显介入微创诊疗技术临床效用的主要方面。原发性肝癌肝外动脉供血的介入治疗对于提高原发性肝癌的疗效具有重要意义，认识并积极探寻肝外供血动脉是进一步提高疗效的关键[4]。国内施海彬、王杰教授[5]认为，熟悉肝癌肝外动脉供血特点并且掌握其规律性对于临床准确、彻底阻断肝癌病灶多动脉供血，提高临床肝癌患者的介入治疗生存率具有重要意义。介入治疗时，如不能仔细、耐心探查，对其进行有效的化疗、栓塞，往往导致肿瘤栓塞治疗不彻底，影响疗效。在基层医院，介入手术工作量相对较小，时间安排方面相对宽松，我想对于仔细寻查肝外供血动脉，彻底栓塞肿瘤供血动脉方面有有一定的有利因素。

肝外供血动脉概念应包括变异性供血以及寄生性供血；其一，变异性供血动脉临床较为普遍，比方说，肝右动脉来自肠系膜上动脉分支，例如起自胃左动脉分支的迷走肝左动脉等类型。变异性肝外血供可对发生于供血区域内的肝癌供血供氧。其二，寄生性供血为来自其他器官或者组织血管参与肝癌病灶供血供氧，可见于膈下动脉等。临床上，经过数次TACE介入治疗的中晚期肝癌患者，供血肝动脉往往存在不同程度狭窄和闭塞，从而促使肝外潜在的侧支血管开放形成肝外供血动脉。临床检查可以利用CT等各种手段，但肝癌患者肝动脉变异较多，并导致肝癌血供可能具有多个血供来源，常规CT等检查方式无法获得满意的显示较果[6]。辛涌帆等研究表明[7]，临床可以通过对患者肝动脉的DSA数字减影血管造影研究来为肝癌的临床介入治疗题供更多的依据。本组37例中晚期肝癌患者共探查寻见到45支肝外供血动脉；据上表资料统计分析显示可以看出，肝外伴存血供肝右叶以肠系膜上动脉普遍多见；而肝左叶以胃左动脉存在供血较为多见。因此，在DSA检查过程中，介入科医生若发现实质期肿瘤显影不完整，或TACE栓塞术后发现肿瘤内碘油沉积不良呈偏心性缺失，对照以往造影资料病灶有较大缺损区，介入医生应该考虑到肿瘤存在肝外动脉供血之可能。

本组病例数偏少，但也能反应肝癌出现异常供血动脉的常见血供，结合文献报到，笔者认为，其一，原发性肝癌特别是中晚期病灶较大患者，在行TACE介入治疗手术时，如果发现DSA造影图像中，肝脏局部血管分支稀疏浅淡或存在缺失，肿瘤病灶部位仅有部分不全染色、存在供血缺损区，则应仔细寻查，更换5F猪尾巴造影导管放置于腹腔干动脉区域行腹主动脉造影寻查，或结合病灶部位针对可疑供血动脉造影进行针对性耐心探查。其二，肝外供血动脉起源需根据常规腹腔动脉造影表现进一步耐心寻找，导管插入不宜太深，以期发现直接或者间接从腹主动脉发出的肝外供血动脉。基层医院介入手术量相对较小，时间上相对不受压束，也是我们能够仔细寻查肝外供血动脉的有利因素。其三，肝外供血动脉多迂曲，细小，超选择难度大，应尽量使用微导管，大多能够超选进入，彻底栓塞。本组9支肝外供血动脉未能超选择性插管而选择化疗药物灌注，比石教华、余开湖[8]等比率有所增高，与我科寻查耐心程度、导管技术、部分农村病人经济困难拒绝使用微导管等因素相关。

在基层县级医院，TACE治疗中晚期原发性肝癌为介入科医生的主要工作，也是彰显介入微创诊疗技术临床效用的主要方面。中晚期原发性肝癌临床多存在肝外动脉参与供血，能够掌握其特点并了解其形成机制，对于准确、彻底阻断肝癌病灶多动脉供氧血管，对其进行充分有效的化疗、栓塞术（TACE），在中晚期肝癌的临床介入诊疗过程中具有非常重要的价值。

参考文献：

[1]梁宏元卢再鸣原发性肝癌综合介入治疗现状与困惑{J}.临床肝胆病杂志，2016，32（1）：44-48

[2]华燕艳、钱斌.中晚期肝癌患者肝动脉解剖变异的数字减影血管造影观察及意义[J].广东医学，2012，33（5）：672-674

[3]张卫华，李拥军，黄洪华，等S-腺苷蛋氨酸对原发性肝癌介入化疗栓塞治疗中晚期肝癌的疗效观察[J].中国现代医生，2012，50（22）：54-55。

[4]ChengLF，MaKF，FanWC，etal.Hepatocellularcarainomawithextrehepaticcollateralarterialsupply[J].JMedImagingRadiatOncol，2010，54（1）：26-34

[5]王杰施海彬肝癌的肝外动脉栓塞治疗[J].实用放射学杂志，2010，726：998-1001

[6]王长军.肝癌介入治疗的影像学评价价值[J].当代医学，2011，17（22）：82-83

[7]辛涌帆.肝动脉解剖变异的DSA研究及其在肝癌介入治疗中的意义[D].大连医科大学，2013.

[8]石教华余开湖杨德平原发性肝癌寄生性供血与介入治疗[J].当代医学中国介入放射学专题，200910（15）558-560