糖皮质激素早期治疗病毒性肝炎重型倾向的近期疗效观察

糖皮质激素早期治疗病毒性肝炎重型倾向的近期疗效观察

赵越张晓光林跃强

赵越张晓光林跃强（辽宁省抚顺市传染病医院113015）

【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）19-0159-02

【摘要】目的观察早期使用糖皮质激素短程冲击治疗急慢性病毒性肝炎重型倾向患者的近期疗法。方法将我科2009年6月～2011年11月收治的58例急慢性病毒性重型倾向患者随机分为治疗组和对照组，对照组采用保肝、退黄、抗病毒等常见方法治疗，治疗组在上述常规治疗的基础上加用地塞米松短程冲击治疗。观察两组在治疗2周后肝功能、凝血酶原活动度(PTA)的变化、住院天数、重型肝炎发生率及病死率情况，并进行疗效的评价。结果治疗组2周时患者的Tbil明显下降，Alb、PTA明显升高，与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)，而ALT、AST与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组住院时间明显缩短，重型肝炎发生率及病死率均低于对照组，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。结论急慢性病毒性重型倾向患者早期使用糖皮质激素短程冲击治疗可有效改善患者肝功能，降低重型肝炎的发生率及病死率，缩短作用时间。

【关键词】肝炎病毒性人地塞米松

临床上急慢性病毒性肝炎患者如果肝功能严重受损，并伴有重度消化道症状时，如不尽快控制病情，极有可能进展为重型肝炎。特别是在HBV相关性肝衰竭/重型肝炎的发病机制中，早期免疫损伤起重要的作用，因此为明确在护肝、退黄、抗病毒等常规治疗的基础上同时联合使用糖皮质激素抑制机体免疫反应的疗效如何，我们早期使用地塞米松短程冲击治疗30例急慢性病毒性肝炎重型倾向患者，以探讨其治疗效果。

1资料与方法

1.1研究对象58例急慢性病毒性肝炎病例均为我科2009年6月～2011年11月住院患者。治疗组26例，其中男性18例，女性8例，年龄18.5～74岁；病原学检查示慢性乙型肝炎21例，急性戊型肝炎4例，慢性乙型肝炎重叠急性戊型肝炎1例。对照组32例，其中男性26例，女性6例，年龄19.2～71岁；病原学检查示慢性乙型肝炎26例，急性戊型肝炎5例，慢性乙型肝炎重叠急性戊型肝炎1例。两组在年龄、性别、起病时间、病原学及实验室检查等方面差异均无统计学意义。所有人选病例诊断符合2000年修订的《病毒性肝炎防治方案》标准[1]，且符合以下条件：（１）起病在两周内，入院时肝功能检查血清TBil＞85.5umol/L,ALT＞800U/L,凝血酶原活动度（PTA）＞40％且＜60％，有发展至重型肝炎倾向者，未其他特殊治疗；（２）排除其他肝脏疾病及糖皮质激素使用禁忌症。

1.2研究方法将58例患者随机分成治疗组26例，对照组32例。两组病例均给予常规护肝、降酶、退黄等处理及对症支持治疗，治疗组给予地塞米松10㎎静滴，每日1次，3～7d停药。其中慢性乙型肝炎患者在激素冲击前予以核苷类药物恩替卡韦0.5/d抗病毒治疗。

1.3观察指标治疗2周时检测肝功能TBil、ALT、AST、Alb及凝血功能PTA的变化情况，并观察两组总的住院天数、重型给予发生率及病死率。

1.4统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料以x-±s表示，采用ｔ检验，计数资料采用χ２检验。

２结果

2.1两组治疗前后的主要生化学指标的变化两组患者治疗2周后肝功能及PTA均有不同程度的改善，治疗组在TBil、Alb与PTA指标的改善方面均较对照组更明显，差异有统计学意义（P＜0.05)，但两组间治疗后血清ALT和AST差异无统计学意义（P＞0.05）(表1)。

表１两组患者治疗前后主要生化学指标变化的比较（x-±s）

注：1）分别与各组治疗前相比，治疗组t=4.27～53.5，对照组t=1.62～49.28，P均＜0.05；2﹚分别与对照组相比，t=2.98～4.38,P＜0.05；3﹚与对照组相比，t=1.18、0.26，P＞0.05

表１两组患者治疗前后主要生化学指标变化的比较（x-±s）

2.2治疗后转归治疗组平均住院时间为（34.1±6.9）d，对照组为（58.2±10.6）d。治疗组26例患者有25例临床好转或治愈出院，1例死亡，病原学诊断慢性乙型肝炎，死亡原因是感染。对照组32例患者有26例临床好转或治愈出院，6例死亡或转上级医院后死亡；死亡病例中病原学诊断慢性乙型肝炎4例，慢性乙型肝炎重叠急性戊型肝炎1例，急性戊型肝炎1例；死亡病例中2例死于感染，1例死于消化道出血，1例死于肝肾综合征，2例死于感性脑病。两组病例重型肝炎的发生率和病死率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05)。

表2两组患者重型肝炎发生率和病死率比较

注：与对照组相比，1）Χ2=3.94，P＜0.05；２）Χ2=4.571，P＜0.05

2.3两组患者不良反应的发生率比较治疗组有2例发生出血，2例出现感染；对照组有2例发生出血，3例出现感染，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3讨论

病毒性肝炎的发病机理颇为复杂，疾病发生发展时常出现黄疸进行性加深，病情向重型化转变，其发病大都有免疫病理参与。在肝衰竭的发生、发展过程中，肝脏经受了三重致死性打击——免疫损伤、缺血缺氧性损伤和内毒素血症，其中免疫反应造成的损伤在肝衰竭发生中起着至关重要的作用[2]。通过对肝衰竭时免疫状态的动态变化研究发现，肝衰竭早期单核细胞释放的细胞因子以TNFα、IL―6为主，晚期单核细胞炎症因子分泌功能下降，抗炎因子IL―10分泌增加，提示在肝衰竭早期超强免疫应答导致的炎症反应起主导作用[3]，因此急慢性病毒性肝炎重型倾向时如果患者免疫反应强烈则可能发生重型肝炎。急慢性病毒性肝炎重型患者治疗中是否应用肾上腺糖皮质激素抑制机体超强的免疫反应一直存在争论[4]，一方面，激素能明显抑制肝脏炎症，保护肝脏亚微结构，降低毛细血管通透性，减少胆栓形成，增进食欲，从而能迅速消退黄疸、缓解症状；另一方面，激素有较多严重的副作用，如出血、感染、水电解质紊乱、减量或停用后病情反弹，还可能因免疫抑制导致病毒活跃复制而加重病情[5,6]，但以上副作用多在激素剂量过大及疗程过长时发生。有研究表明对于重型肝炎早期患者在抗病毒治疗的同时，及时恰当地加用激素治疗，不失为一种有效的措施[7]。

本研究结果显示，在急慢性病毒性肝炎重型倾向患者早期短程使用地塞米松冲击治疗，2周后患者血清TBil下降，Alb和PTA上升，重型肝炎的发生率及病死率较对照组低，治疗组不仅住院时间明显缩短，而且感染、消化道出血等不良反应发生与对照组相比，差异无统计学意义。陈从新等[8]报道在基础护肝及抗病毒治疗下，及时应用糖皮质激素能阻断慢性乙型肝炎重度患者发展到重型肝炎，与本研究的结果一致。由此我们认为，急慢性病毒性肝炎重型倾向患者早期短程使用糖皮质激素（地塞米松）可有效缩短作用时间，降低血清胆红素，改善凝血功能，降低重型肝炎的发生率及死亡率，而且短程小剂量使用糖皮质激素未见出血、感染等不良反应，但对血清病毒复制的影响有待继续随访观察。本次纳入样本较少，期待临床大样本试验进一步研究。

参考文献

[1]中华医学会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志，200,8（6）：324.

[2]叶一农，高志良，乙型肝炎肝衰竭发生机制中的三重打击[J].传染病信息杂志，2009,22（5）：276-279.

[3]XingT,LiL,CaoH,etal.Alteredimmunefunctionofmonocytesindifferectagesofpatientswithacuteonchronicliverfailure[J].ClinExplmmunol,2007,147(1):184-188.

[4]朱元冬，李晓欧，何建军.糖皮质激素治疗慢性病毒性肝炎高胆红素血症[J].现代实用医学，2002，14（2）：81-82.

[5]吴寅涛，周玉麟.糖皮质激素治疗胆汁淤积型乙型病毒性肝炎的疗效及安全性观察[J].临床荟萃，2002,22（4）：265-266.

[6]王丽平，陈建，王庆华，等.糖皮质激素对肾综合征患者乙肝病毒复制的影响[J].中国现代医学杂志，2004,14（5）：144-145.

[7]李梦东，聂清和.糖皮质激素治疗重型肝炎的临床及实验研究[J].实用肝脏杂志，2005,8（1）：71-72.

[8]陈从新，郭顺明，刘波，等.糖皮质激素阻断慢性乙型肝炎肝衰竭发生的临床对照观察[J].中华肝脏病杂志，2003,11（1）：37-40.