多胎妊娠的临床临处理分析

多胎妊娠的临床临处理分析

赵莹1白桦1赵辉2余波3

赵莹1白桦1赵辉2余波3

（1黑龙江省齐齐哈尔市中医医院黑龙江齐齐哈尔161000）

（2黑龙江省齐齐哈尔市第二医院黑龙江齐齐哈尔161000）

（3黑龙江省齐齐哈尔市第一医院黑龙江齐齐哈尔161000）

【摘要】目的：探讨多胎妊娠的临床妊娠期和分娩期的处理。方法：对2013年1月～2015年10月收治的多胎妊娠患者27例临床处理方法进行分析。结果：27例多胎妊娠患者双胎25例，三胎2例。早产10例，胎膜早破5例，妊娠高征2例，ICP10例，产后出血1例。自然分娩5例，剖宫产20例。结论：妊娠早期应常规行B型超声检查，及早筛查出多胎妊娠，有针对性地进行孕期咨询与宣教，预防早产。因多胎妊娠的胎位不同、胎儿成熟度的差异以及多胎妊娠所合并的各种并发症的差别，选择采取不同多胎妊娠的分娩方式。

【关键词】多胎妊娠；妊娠期；分娩期

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）05-0092-02

自然受孕时多胎妊娠以双胎妊娠多见，多胎妊娠对母儿双方均是一次巨大的应激与挑战。双胎妊娠仅占全部妊娠的l％，却占早产的10％以上，并构成早产婴儿死亡的25％[1]。多胎妊娠本身就是引起早产的重要因素，针对性地进行孕期咨询与宣教，使多胎妊娠妇女了解多胎妊娠的相应风险及可能发生的并发症与不同的妊娠结局，能够主动配合医生采取相应的预防措施，并自觉地进行自我监测[2]。选取2013年1月～2015年10月收治的多胎妊娠患者27例临床处理方法资料进行分析如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

本组我院分娩的多胎妊娠患27例，年龄21～38岁，平均28±3岁。孕周28～39周，平均35±2.5周。其中27例多胎妊娠患者双胎25例，三胎2例。

1.2方法

1.2.1妊娠期

1.2.1.1孕期营养与休息仅次于早产、胎儿宫内生长紊乱，是影响多胎妊娠围生儿病死率的重要因素之一。孕妇的营养状况直接影响胎儿生长发育，Brown和Schloesser发现孕期体重正常或偏低妇女，其婴儿体重随母亲产前体重增加呈线性增加，但肥胖孕妇例外。目前尚未建立适合多胎妊娠的孕期体重增长标准，但孕期适当强化优质蛋白质、高维生素及高矿物质饮食，无疑对胎儿发育是必要的[3]。妊娠24周后最好卧床休息，并取左侧卧位以减少下腔静脉受压，最大限度保障子宫胎盘血运，满足胎儿发育需要。必要时应提前住院防治早产。

1.2.1.2监测宫颈及宫缩早产是对多胎妊娠的主要威胁，如何有效监测早产的发生一直是国内外学者探讨的课题。国外学者多主张在妊娠20周开始监测宫颈情况，可通过指诊或阴道B型超声。检查宫颈长度、质地、位置、方向及扩张程度。

1.2.1.3监测胎儿发育及安危多胎妊娠明显增加胎儿发育紊乱及其他妊娠期母儿合并症等风险，孕期进行及时有效的监测与处理十分必要。监测胎儿发育的方法以B型超声监测为主，常用指标为胎头双顶径(BPD)、头围、腹围及股骨长。妊娠28周前应每隔4周测量1次，妊娠28周后应每隔2～3周测量1次。

1.2.2处理并发症

1.2.2.1早产早产的处理仍以预防为主。多胎妊娠时尚无统一的标准，可清晰预测早产即将发生。以每小时内有4次宫缩作为诊断阈值，但是否给予宫缩抑制疗法尚需参考孕龄、胎儿安危、宫颈变化及既往早产史等综合因素决定[4]。具体用药方法包括：①β受体激动剂，如特布他林及沙丁胺醇；②硫酸镁；③前列腺素合成酶抑制剂，如吲哚美辛等。具体用药方法及指征同单胎妊娠。大量文献报道，应用上述药物治疗多胎妊娠早产的疗效及副反应与治疗单胎妊娠无显著性差异。但因多胎妊娠使母体血容量及心搏量进一步增加，易合并妊娠高血压综合征及仰卧位综合征等，使母体循环负荷明显增加，具体用药时应密切关注母体心肺功能，并控制液体人量。吲哚美辛可有效降低羊水量并延长孕周，但长期应用可使胎儿动脉导管提前关闭，导致肺动脉高压；因此宜用于羊水过多患者，应用过程中需密切观察羊水量的变化，只要双胎之一存在羊水过少即应禁用此药[5]。应用宫缩抑制的一般禁忌证完全同单胎妊娠，包括：胎儿窘迫、不明原因的明显的阴道流血、合并绒毛膜羊膜炎及宫颈进行性扩张。多胎妊娠的特殊禁忌证尚有：妊娠32周后严重的双胎发育不一致、合并可影响双胎生存的先天异常、双胎均胎死宫内及妊娠32～34周后已证实胎肺成熟者。母体禁忌证包括重度妊高征或有其他禁忌者。

1.2.2.2双胎输血综合征常伴供血儿宫内生长受限及羊水过少，受血儿合并红细胞增多症、水肿及羊水过多。超声检查宫内诊断双胎输血综合征的标准如下：①有明显双胎生长差异（＞20％）；②性别相同；③为单绒毛膜胎盘；④存在一羊膜囊羊水过多，而另一羊膜囊羊水过少。脐动脉多普勒血流检查供血儿S：D比值升高。

1.2.2.3妊娠后期双胎之一胎死宫内发生率平均为2％～3％，单绒毛膜双胎为双绒毛膜双胎的3倍。发生此并发症时应首先确定绒毛膜性质及胎儿死因，并进一步检查存活胎儿现状，如发育是否正常、胎龄及其成熟度等[6]。若为单卵双胎，则存活胎儿即使发育正常也有受死亡胎儿影响使其中枢神经系统进一步受损的潜在危险。因此，开始处理以保守观察为宜，同时参考有无其他并发症等，综合决定最终的选择。即治疗上无统一的模式，以个体化为原则。

2.结果

27例多胎妊娠患者双胎25例，三胎2例。早产10例，胎膜早破5例，妊娠高征2例，ICP10例，产后出血1例。自然分娩5例，剖宫产20例。

3.讨论

对首诊孕妇应建立比较完善的生育史档案，详细记录月经史、生育式、避孕方法、是否应用促排卵药及其剂量、疗程及其他助孕治疗，夫妇双方年龄及家族史以及此次妊娠的详细经过，包括早孕反应出现及持续时间、体重变化，首次尿妊娠试验出现阳性结果时间以及曾否行B型超声检查、检查时间及结果等[7]。准确测量宫底高度及听诊胎心是临床常用的诊断多胎妊娠的方法。尤其在妊娠20～30周，双胎妊娠宫高比同一孕龄正常单胎妊娠平均高出5cm。但在确诊子宫大于孕龄时需排除母体肥胖、记错末次月经日期或羊水过多、子宫肌瘤、葡萄胎、巨大胎儿以及膀胱过度充盈等情况。超声检查是确诊多胎妊娠的首选方法。此外，超声检查可帮助评估孕龄、判定羊膜及绒毛膜构成，指导侵入性操作（羊水穿刺、绒毛取样及减胎术），观察胎儿、胎盘及脐带等异常，诊断胎产式及胎先露以及对胎儿进行生物物理评分等。在妊娠早期B型超声探及两个分开的GS反射或在羊膜囊发生前探及两个卵黄囊反射可诊断双胎甚至双羊膜囊双胎妊娠。若探及两个GS内均有胎芽及胎心反射，可确诊为双胎妊娠。妊娠中、晚期若在同一平面探及两个胎头或两个胎儿腹部反射，则100％确诊双胎妊娠。判定羊膜、绒毛膜及胎盘状态：准确评估胎盘、胎膜状态对处理双胎妊娠有指导意义，并可影响到妊娠结局。

多胎妊娠本身就是引起早产的重要因素，针对性地进行孕期咨询与宣教，使多胎妊娠妇女了解多胎妊娠的相应风险及可能发生的并发症与不同的妊娠结局，能够主动配合医生采取相应的预防措施，并自觉地进行自我监测[8]。且其他导致早产的高危因素亦可同时存在，因此，双胎与三胞胎妊娠早产率分别高达51％和91‰因此，在妊娠早期应常规行B型超声检查，及早筛查出多胎妊娠，有针对性地进行孕期咨询与宣教，使多胎妊娠妇女了解多胎妊娠的相应风险及可能发生的并发症与不同的妊娠结局，能够主动配合医生采取相应的预防措施，并自觉地进行自我监测。

【参考文献】

[1]孙青，洪蕊，李铁臣.多胎妊娠83例临床分析[J].实用医学杂志,2009.25(12):2015-2017.

[2]刘青云，徐成康，黄莺莺.121例多胎妊娠临床分析[J].中华医护杂志,2006:418-420.

[3]郑伟.多卵多胎妊娠第三产程处理的临床分析[J].中国保健营养月刊,2010.(7):245-245.

[4]胡静.双胎盘双胎妊娠第三产程处理分析[J].现代中西医结合杂志,2012.21(17):1863-1864.

[5]王玉霞，任励华.132例多胎妊娠分娩时机及分娩方式的临床分析[J].当代医学,2010.16(10):119-119.

[6]李歌妹，杨红亚，孙克佳.205例多胎妊娠的围生期处理[J].中国优生与遗传杂志,2007.15(10):73-73.

[7]曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社,2005.447.

[8]张德陶.双胎胎儿窘迫的诊断方法[J].中国实用妇科与产科杂志,1993.9（2）：79.