放射治疗中皮肤反应的观察与护理

放射治疗中皮肤反应的观察与护理

陈庆樟

陈庆樟

（广西梧州市红十字会医院放疗三区；广西梧州543002）

【摘要】目的：临床对肿瘤病人不同部位肿瘤进行放射治疗时，可导致该部位周围正常组织放射性损伤继而引起不良反应。方法：现代放疗新技术提升了针对性，使得副作用大减，结果：皮肤反应仍然会是他们不得不面对的最严重的问题之一。结论：临床上放疗科护士如何更好地观察与护理照射野的皮肤，以减轻患者痛苦，使治疗得以顺利完成。

【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2019）02-0026-01

由于放射线的刺激，９０%以上接受根治性放射治疗的肿瘤患者的放疗区皮肤均会出现不同程度的放射性皮肤反应。据报道，放射治疗时间延长1周，局部控制力下降14%，延长2周则下降26%[1]。而且，临床上医生很多时候也会同时采用同步放化疗，和/或结合使用靶向治疗。但是，联合治疗又会产生更多的毒副作用，给人的机体功能带来不同程度的损害，对于放疗科护士来说，放疗期间如何更好地评估与护理皮肤是日常工作的难点之一。令人忧虑的是，不同医院间所采用的肿瘤放疗区域的皮肤护理措施差别很大。而且，很多放疗科护士没有经过综合性的、证据为基础的培训，使得患者没有得到及时、快速、有效的护理，严重者甚至还影响了治疗的顺利进行。鉴于这个事实，放疗科护士应该不断地提高自己的理论和业务水平。在照顾接受放疗的病人时，必须密切注意观察病人的不良反应，并根据反应的程度来采取相对应的标准化护理措施，以保证及早终止反应，并力求减轻反应的严重程度。

影响因素

虽然现代兆伏级放射治疗设备大多已经具有皮肤免除效应，但是仍旧会对照射野内皮肤造成一定的伤害。新技术如调强适形放射治疗(IMRT)等也可改善皮肤毒性，但是这些技术在国内并没有被普及。严重的时候皮肤的不良反应会甚至出现糜烂和破溃的情况，一般多见于头颈部、胸部和会阴部肿瘤放疗。因为这些部位相贴的皮肤褶皱叠加在一起会经常相互摩擦，所以出现严重情况的概率会比较大。其它影响因素还包括以下几个方面：

１、治疗因素。包括剂量、体积、技术、填充物、化学疗法、靶向治疗、放射致敏剂等。

２、身体因素。包括营养状况、抽烟、治疗部位、皮肤类型和完整性、血色素值等。

３、遗传性因素。细胞DNA自身修复能力下降（毛细血管扩张性共济失调、痣样基底细胞癌综合征）。

４、共病。包括结缔组织病、感染性疾病等。

放射性皮肤反应

急性放射性皮肤反应初始阶段主要表现为红斑，大约影响80-90%的患者，通常在放疗后7-10天左右开始出现。在常规放疗每天2Gy，总量达20Gy~25Gy时，基底细胞密度发生变化。50Gy时，细胞数减少至最低点[2]。由于基底细胞的有丝分裂受到破坏，加上一系列炎症介质的渗出的影响，真皮层的毛细血管会受到损害，炎症反应、毛细血管扩张和水肿会使皮肤呈红肿样，有时带有光泽[3]。这个时候病人通常会抱怨他们的皮肤感觉发热、痒和不舒服。红斑期通常发生在皮肤干燥和剥落之前，即干性脱皮。进一步放射治疗的累积效应会导致皮肤分解，最终引起湿性脱皮。通常会出现高度充血、水肿、水泡形成、糜烂、严重的可继发溃疡和坏死等。皮肤反应的严重程度取决于表皮细胞修复和再生的能力。随着治疗的进行，皮肤反应趋于恶化，往往在第一次治疗结束后一周时达到高峰。

一旦湿性脱皮形成，它将为感染提供一个理想的途径。由于皮肤屏障的破坏，这个阶段通常是非常痛苦的。然而，肿瘤科护士可以采取有效措施来防止皮肤的进一步感染。首先，至关重要的是要在放射治疗过程的各个阶段对病人进行健康教育。病人通常是不知道什么应该做什么不应该做的，尤其是在不同的医护人员给出相互矛盾的建议的时候。更糟糕的是，很多病人或家属也会自己去网上找答案，然后就各种尝试偏方，事实上这些所谓民间偏方秘方几乎没有任何证据支持它们的有效性。

病人在治疗期间，传统的做法是禁用肥皂清洗放疗照射部位皮肤的。然而，现在有足够的研究证据表明，在治疗期间使用无香型肥皂清洁照射野皮肤是相当安全的，而且确实更有可能减少感染的机率。事实上，欧洲的大多数癌症中心允许病人在治疗期间使用无香型肥皂清洁放疗区域皮肤。尽管如此，病人在清洗时动作必须得轻柔，避免摩擦。另外，大量重复的随机试验发现，并没有明确的证据支持使用任何特定的局部或口服药物来治疗放射引起的皮肤反应。目前国外的研究似乎主要集中在皮质类固醇软膏(莫米松呋酸)或金盏花软膏。不管怎样，放疗科护士应告知病人任何时候都不应该违反以下基本原则。

1、每天用温水和对皮肤无刺激性的肥皂轻轻清洗。

2、用软毛巾拍干，不要摩擦。

3、不要将受辐照的皮肤暴露于阳光直射下。

4、穿著柔软、宽松的衣物，避免在受辐照的地方摩擦。

5、不要用湿剃刀刮该区域。

6、不要在该区域使用香氛润肤霜或乳液。

7、将任何新东西涂到皮肤上之前，请咨询放射科护士。

8、如吸烟，应向放射科护士报告，持续吸烟可能会加剧皮肤反应。

评估工具

在放射治疗期间定期评估皮肤是提供良好护理质量的基础。有几种评估工具可以在整个治疗过程中提供相关的一致性信息。皮肤的临床检查很重要，应该每天进行，因为皮肤皲裂有时候发生得非常迅速，需要尽快给予关注。从患者的角度来看，在观察皮肤的同时，应评估皮肤反应造成的任何不适、瘙痒和/或其他症状。更重要的是，要记住外部皮肤反应会模拟辐射场的内部粘膜反应。急性副作用，如口头/咽粘膜炎（头部和颈部癌症患者）和膀胱炎和/或直肠炎（在接受盆腔治疗的患者）也可能会导致相当大的不适，疼痛和功能丧失。这些问题都需要系统的评估和处理。另外，保证患者在整个治疗过程中获得最佳的营养摄入也很重要，这是组织再生和伤口愈合过程中必不可少的。

大多数放射治疗部门使用美国肿瘤放射治疗协作组织（RTOG）急性放射损伤分级标准（分为IV级）或常见不良反应事件评价标准（CTCAE）评估皮肤反应的严重程度[（见下文）。

CTCAE3.0标准急性放射性皮炎

1级：轻微红斑或干性脱皮。

2级：中度至轻度红斑；片状湿性脱皮，多局限于皮肤皱褶和折痕；中度水肿。

3级：皮肤褶皱或折痕以外的湿性脱皮；外伤或擦伤引起的出血。

4级：皮肤全层真皮坏死或溃烂；受累部位自发性出血。

这些分级是有用的，但他们并没有真实反映患者的任何症状。好的评估工具应包括患者具体感受，如疼痛、瘙痒、灼烧以及由卫生保健专业人员评定的毒性程度。个人认为应鼓励国内放射科护士采用这样一种更系统的方法来进行日常皮肤的评估和记录。

放射性皮肤反应的护理是肿瘤学护理的核心组成部分。如果患者没有出现其它更迫切需要处理的放疗副作用，放疗科护士就应该将注意力集中在风险最大的皮肤反应上，对患者进行皮肤护理原则的教育，并努力提供一致性的评估和护理。

参考文献

[1]高静，牛丽英。患者参与式护理干预防治头颈部肿瘤放射皮肤损伤[J]。护理实践与研究，2015，（10）：72-73.

[2]申文汇，王绿化，放射治疗损伤[M]。北京医药科技出版社。2001.83.

[3]方建飞，蒋梅芳，鼻咽癌放射治疗所致口腔黏膜炎症的护理[J]。中华护理杂志，1998，33（11）：639。