表麻下青光眼白内障联合手术治疗闭角型青光眼的临床分析

表麻下青光眼白内障联合手术治疗闭角型青光眼的临床分析

由先威姜波范光杰杜群郭维孙文涛李国壮訾绍静

由先威姜波范光杰杜群郭维孙文涛李国壮訾绍静

（鸡西市人民医院黑龙江鸡西158100）

【中图分类号】R101.2【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)09-0147-02

1资料和方法

1.1一般资料:选择2008年1月-2010年12月我院36例（40只眼）诊断为闭角型青光眼伴白内障患者，其中男17例（18只眼），女19例（22只眼），年龄最小62岁，最大85岁，平均71.2岁，急性闭角型青光眼22眼，慢性闭角型青光眼18眼。眼科检查：视力光感-0.1，晶状体均有不同程度的混浊。晶状体核硬度按照LocsII分级，晶状体核硬度II级21眼，III级19只眼。

1.2术前准备:手术前进行视力、裂隙灯、眼压、眼底、房角镜动态检查，术前常规进行全身及局部检查，常规角膜曲率及眼科A/B超检查。其中12例患者进行视野检查。对病例进行选择，急性闭角型青光眼患者选择临床前期或缓解期，以及急性发作不超过5次，发病时间不超过1年的患者，慢性闭角型青光眼选择中早期C/D<0.6的青光眼患者。采用SRK-II公式计算出所植入人工晶状体屈光度。并向患者解释手术操作过程及需要患者术中眼位配合等注意事项，缓解患者紧张恐惧心理。术前5天用氧氟沙星滴眼液滴眼，每日6次；非甾体类抗炎药物普南扑灵滴眼液(主要成分：普拉洛芬；日本千寿制药株式会社)滴眼，每日4次；术前30min滴复方托吡卡胺散瞳。对于眼压大于25mmHg患者应用药物降低至25mmHg以下再行手术。

1.3麻醉方法:表面麻醉剂采用0.4%奥布卡因滴眼液（日本参天制药株式会社）。术前结膜囊内滴4次，间隔3min。

1.4手术方法:0.4%奥布卡因滴眼液表麻，开睑器开睑。不悬吊上直肌。做以穹窿部为基底的结膜，电凝止血。在上方做3mm×5mm1/2巩膜厚度的巩膜瓣。用铲型刀在巩膜板层间潜行分离巩膜至透明角膜内1mm。穿刺入前房。注入黏弹剂，连续环形撕囊直径约5mm-6mm(有后粘连者先分离后粘连)。扩大切口至3mm。在9点位角膜缘内1mm做辅助性穿刺切口。用超声乳化仪，乳化能量30%，负压150mmHg超声乳化吸出晶状体核及皮质，交换I/A。所有病例均后囊抛光，植入后房型人工晶状体于囊袋内，注入卡米可林缩瞳，在隧道的角膜缘处切除小梁组织约1.5×2.5mm大小，做一虹膜周切。BSS注吸干净前房及囊袋内黏弹剂。10-0尼龙线缝合巩膜瓣上方两角各1针，埋藏线结，电凝固定结膜瓣。结膜下注射妥布霉素注射液0.3ml及地塞米松注射液0.2ml，包扎。术毕，所有患者手术顺利，术中未发生晶状体后囊破裂等并发症，人工晶状体全部囊袋内植入。术后常规典舒滴眼液滴眼，每日六次；普南扑灵滴眼液滴眼，每日4次。

1.5术后随访:术后随访时间为4-6个月。随访时检查视力、眼压以及观测前房深度，部分患者进行视野检查。

2结果

2.1麻醉效果:本组病例手术时间11-21min，平均14min，在表面麻醉下所有患者均能配合，顺利完成手术，无因疼痛或其他强烈不适需加用球后或球周麻醉来完成手术者。

2.2视力:随访4-6个月，患者手术后视力均有提高。最好视力达到1.0，>0.5者22眼，0.1-0.5者13眼，<0.1者5眼，视力提高不明显者均有视神经姜缩或黄斑变性。

2.3眼压:手术后一过性眼压升高4眼，经滴眼液点眼3天后恢复正常。其余36眼手术后眼压正常。定期复查眼压均保持正常。

2.4结膜滤过泡:术后随访期间在裂隙灯下观察结膜滤过泡。术后滤过泡形良好。

3讨论

根据临床观察，单纯应用奥布卡因即可起到对结膜、角膜及巩膜等眼前部的麻醉效果，其麻醉深度、麻醉持续性、速效性及安全性均令人满意。因此，表而麻醉作为一种简单易行而且有效的麻醉方法，被广泛应用于斜视矫正术、角膜、屈光手术等。Knapp(1984)首次成功地将表而麻醉应用于白内障摘出术；1992年在美国白内障屈光手术年会上Fichman提出使用表面麻醉进行超声乳化手术；Shulcr(1993)对一有球后出血病史的患者采用表面麻醉下白内障超声化手术［1］。Kershner(1993)［2］对100例表而麻醉下白内障摘出手术进行了分析，认为表面麻醉安全有效、并发症少、术后视力恢复快。国内外大量的手术证明单纯表麻下行白内障青光眼联合手术是安全的。因其可避免球后麻醉所致的球后出血、眼球穿孔伤、视神经损伤、视网膜血管阻塞、呼吸抑制及神经中枢抑制等比较严重的并发症［3，4］.尤其是对晚期青光眼视野己明显缺损者，球后麻醉出现视力丧失的危险性更大［5］。同时，对伴有全身性疾病的患者如:心脑血管疾病患者，在表面麻醉下手术，安全性增加，扩大了手术适应证。本组病例术前不压眼球，术中不牵拉上直肌，无因疼痛而更换其他麻醉方法者。

总之，在奥布卡因滴眼液表面麻醉下行白内障摘除术人工晶体植入联合小梁切除术治疗闭角型青光眼合并白内障的一种安全、有效、经济的方法。

参考文献

［1］ShulerJD.Topicalanesthesiainapatientwithahisotryofretrobulbarhemorrhage［J］.Archophthalmol1993,111(6):733

［2］KershnerRMTopicalanesthesiaforsmallincisionself-sealingcataractsurgeryaprospectiveevaluationofthefirst100patients［J］.CataractRefractSurg1993,19(2):290-292

［3］张振平，钟国庆，麻醉.见:李绍珍，主编.眼科手术学［M］.第二版.北京:人民卫生出版社，1997:83-85

［4］谢洁枫.表麻联合球结膜下浸润麻醉行隧道式小切口白内障手术的体会［J］.临床眼科杂志，2004，12（5）:463

［5］干成业.眼手术井发症原因与处理［M］.长沙:湖南科学技术出版社.199839-43