1例肝癌TACE术后引起脊髓半切综合征的护理与体会

1例肝癌TACE术后引起脊髓半切综合征的护理与体会

周雯

浙江大学医学院附属第二医院浙江杭州310009

【摘要】浙江大学医学院附属第二医院放射介入科室于2017年8月收治了一名肝癌患者，TACE术后出现了脊髓半切综合征，在放射介入科室医护人员积极的早期干预及治疗、护理下，患者术后双下肢肌力逐渐恢复，预后良好。我们在护理过程中，严密观察患者病情变化，加强基础护理，专科护理及心理护理，严格按照各项护理操作规范，预防了并发症发生，为以后同种病例提供了参考。

【关键词】肝癌；TACE；脊髓半切综合征；护理

脊髓半切综合征（Brown-SéquardSyndrome），指由于外部的压迫和脊髓内部的病变等原因引起的脊髓病损，导致病损平面以下同侧肢体上运动神经元瘫，深感觉消失，精细触觉障碍，血管舒缩功能障碍，对侧肢体痛温觉消失，双侧触觉保留的临床综合征，主要发生于颈椎。由此引起的运动障碍可影响患者行走，感觉障碍则使患者容易造成损伤，尤其是皮肤感觉障碍可导致皮肤烫伤等损伤，严重影响日常生活，造成病人的残疾。脊髓半切综合征（BSS）由Brown—Sequard于1849年首次提出，目前其病因报道仍多为脊髓外伤和椎管内髓外肿瘤等[1]。至今未有肝癌TACE术后引起脊髓半切综合征的报道。浙江大学医学院附属第二医院放射介入科室于2017年8月收治了一名肝癌患者，在行TACE术后出现了脊髓半切综合征，对其临床症状，治疗方法及护理体会总结如下。

1病例资料

患者，男，27岁，2017年8月因间断发热伴全身多处疼痛不适，来我院急诊予“舒普深”+“止痛剂”（具体不详），查B超提示：肝脏体积增大，右肝内可见一大小约13*13cm的混合回声包块。查AFP＞20000.0ng/ml。进一步查磁共振提示：右肝肿块，考虑原发性肝细胞Ca（巨块型），累及门脉右支及肝右静脉，肺动脉CTA示：左下肺动脉及远端局部分支栓塞，考虑肺栓塞，未行手术治疗，于2017年9月6日我院行“肝癌TACE术”，术后恢复可。现患者于2017年9月12日行磁共振（腹部）检查提示：右肝巨块型肝癌TACE术后改变，较前片病灶坏死明显。肝脏MRI提示病灶残活，有TACE治疗指征，为行TACE术再次入院，入院诊断：1.肝癌TACE术后；2.乙型病毒性肝炎病原携带者。患者肝功能child评分6分，A级；肝癌分期晚期（巴塞罗那临床肝癌分期），主治医生认为患者无明显手术禁忌，于2017年9月27日在局麻下下行肝癌TACE术。术中经右侧股动脉穿刺插管成功后行超选择化疗栓塞，术中合计用碘油15ml，吡柔比星20mg，雷替曲塞4mg，艾恒150mg，5%碳酸氢钠100ml，并联合少许100-300、300-500、500-700μmPVA颗粒及弹簧圈栓塞肿瘤滋养动脉，术后造影示肝内肿瘤染色消失，手术过程顺利，术后生命体征平稳，术毕穿刺点压迫止血，安返病房。患者术后第1天，主诉无明显腹痛腹胀、恶心呕吐等不适。无明显压痛、反跳痛、肌紧张。右侧腹股沟穿刺点敷料干洁、无渗血。脐以下感觉麻木，右下肢脐以下痛觉减退，左下肢痛觉存在，右下肢活动受限，麻木明显，左下肢活动尚可。右下肢肌力下降，肌力0级，左下肢肌力Ⅳ级，右侧巴氏征中性，左侧阴性。请神经内科会诊，考虑脊髓半切综合征，需首先考虑肿瘤转移可能，建议查胸椎增强MRI检查。患者术后主要予护肝、止痛、利尿等对症处理，同时遵循神内科意见加用甲强龙激素以及前列地尔注射液，弥可保针，桂哌齐特注射液治疗。2017年10月4日行磁共振（脊柱）检查提示：胸7-11脊髓条片状异常信号，建议增强扫描及脊髓动脉造影检查除外缺血梗死或炎症性病变。胸7-12椎水平肌筋膜渗出、炎症改变。所见胸腰椎曲度变直。主任医师查房后指示，患者考虑脊髓炎性改变，继续予激素治疗，同时加强康复锻炼。经过治疗患者之后双下肢麻木症状逐渐减轻，双下肢肌力逐渐恢复。患者于2017-10-12出院，出院时患者右下肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅴ级，一般情况可，主诉无腹痛腹胀，恶心呕吐等不适。出院后随访，患者双下肢肌力逐渐恢复，可自行拄拐行走。

2.护理

2.1TACE术后的护理

2.1.1患者术后需禁食4小时，禁水4小时，4小时后进食稀饭或易消化半流食物，如面条、馄饨等；术后6小时后建议多喝水，以促进药物和造影剂的排除，减少药物的副作用。

2.1.2术后常规心电监护24小时，鼻塞吸氧24小时，卧床休息24小时，患肢制动6小时，术后卧床24小时q2h翻身，以预防压疮；患肢制动并不表示一动不动，患者可以进行脚踝的转动，脚背可以进行背伸和背屈运动，家属可以协助进行腿部按摩，以防止深静脉血栓的形成。严密观察穿刺侧肢端皮肤的颜色、温度、及足背动脉搏动，注意观察穿刺点有无出血现象。

2.1.3TACE患者术后数天内要关注尿量的变化，建议每日尿量保持在1000ml以上。

2.1.4TACE术后综合征：恶心、呕吐、腹胀、腹痛（肿瘤缺血性，一般为慢性持续性），发热（肿瘤坏死性发热，最高可达40°以上，38°以上需对症处理，38°以下一般以观察为主。严密观察体温变化，正确记录，及时报告。物理降温：温水擦浴、鼓励病人多饮水；药物降温：常用药—乐松片，消炎痛栓剂。

2.1.5术后须特别观察注意点：突发的患者呼吸困难、呼吸急促、血氧饱和度下降、血压升高伴大汗，需首先考虑出现碘油肺部异位栓塞；术后出现头痛、口齿不清以至于口角歪斜、四肢肌力减低、功能障碍、甚至血压下降，需首先考虑出现脑内转移或脑内碘油异位栓塞；突发性血压下降、心率加快、腹痛、压痛、反跳痛并出现板状腹，需首先考虑肿瘤结节破裂；对既往有高血压史、门脉高压、食管静脉曲张病史的病人出现进食后痰或内容物中有血丝者，警惕门脉高压性上消化道出血（部分患者无前期征兆）。

2.2用药护理

术后加强护胃，护肝、抗感染、利尿治疗，术后2-3天营养支持治疗。同时结合神经内科意见加用甲强mg静推qd，氯化钠注射液100ml+前列地尔注射液10ug静滴qd，弥可保500ug肌注qod，氯化钠注射液500ml+桂哌齐特注射液320ug静滴qd治疗。

2.3心理护理

患者在短期内需要卧床休息，生活不能自理，对于一个20几岁的年轻人来说是一个非常大的打击，在一定程度上会出现焦虑、紧张、抑郁，对治疗失去信心，甚至出现绝望的心理。此时医护人员应加强对患者的心理护理，以科学的理论为指导，以良好的人际关系及高度的同情心、责任心为基础与患者进行交流[2]。深入病房，了解患者的实际情况，尽可能满足患者的需求，向他们介绍现代医学动态，以往成功的病例，使患者树立起战胜疾病的信心，正确面对现实[3]，调整好心态进行早期的康复锻炼，以便于早日康复。

2.4康复护理

励建安报道[4]制动可进一步引起血栓形成，同时会出现废用性肌萎缩，肌力下降每周约10％～15%，3～5周后肌力下降50%，足以看出早期康复的重要性。因此需要对患肢每日做关节的被动活动和肌肉按摩，促进血液循环，防止下肢深静脉血栓形成及关节僵直。患者先在床上进行双下肢（主要是右下肢）的按摩以及肢体的被动运动，同时在医护人员的帮助搀扶下早期下床行走锻炼，约5天后患者右下肢肌力为Ⅰ级。之后坚持每日康复锻炼，出院时患者右下肢肌力为Ⅲ级，可自行拄拐杖行走，家人陪同。

2.5皮肤护理

患者脐以下感觉麻木，痛觉减退，双下肢肌力下降，卧床时间较长，Braden评分小于18分，较易发生压疮。因此在平日的护理中至少2小时翻身一次，避免拖、拉、推，防止局部皮肤长时间受压。保持床单平整、干燥、无碎屑。注意骨突处保护，必要时选择合适的敷料保护、使用气垫床予以减压。保持皮肤清洁。修剪指甲，预防抓伤。加强营养，给予高热量，高蛋白易消化饮食，提高机体抵抗力。

2.6预防泌尿系感染

由于患者术后有排尿障碍，需留置尿管，因此要做好导尿管的护理以及膀胱功能的锻炼。每日尿道口消毒2次，注意引流管位置不可高于耻骨联合，避免逆行感染，引流袋置于膀胱水平下30cm处，嘱患者多饮水，同时进行夹管训练膀胱功能。该患者于7日后拔除导尿管，可自行排尿。

2.7便秘护理患者脐以下感觉麻木，痛觉减退，可能出现肠蠕动减弱、肛门反射、排便协调性等发生改变，从而导致便秘的发生。

2.7.1饮食结构调整：①晨起餐前空腹饮开水或淡盐水，每天保持液体入量为2000mL以上。②调整食物成分，多进食粗纤维含量高的食物，如新鲜蔬菜、水果、玉米、韭菜、橘皮、西红柿等，刺激、加快胃肠蠕动，饮食中加植物油．如芝麻油、花生油、豆油等。少吃产气食物，忌辛辣、刺激食物，同时，搭配适量脂肪和蛋白质食品[5]。

2.7.2腹部按摩：每天清晨饮水及进餐后30min进行腹部按摩。每天至少3—5次，每次10～20min。患者取仰卧位，双手顺结肠蠕动方向由升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠进行按摩。按摩时嘱患者进行深呼吸[5]。

2.7.3用药护理：患者加用乳果糖口服溶液杜密克调节结肠的生理节律，以促进排泄。

3.小结

虽然至今未有肝癌TACE术后引起脊髓半切综合征的报道，但此病例应当引起医生的重视。在放射介入科室医生积极的早期干预及治疗下，患者术后双下肢肌力逐渐恢复，预后良好。同时，也要求我们在护理过程中，需要严密观察患者病情变化，加强基础护理，专科护理及心理护理，各项护理操作严格规范，预防并发症发生。

参考文献：

[1]ZuprukGM，MehtaZ．Brown—S6quardsyndromeassociatedwithposttraumatit·cervicalepiduralhematoma：（：asereportandreviewofIheliterature[J].Neurosurgnry，1989，25（2）：278—280

[2]方青，吴新军.截瘫病人的心理护理体会[J].重庆医学，2007，36（11）：1043—1044

[3]陈秀花，马业红，赵风珍.脊髓损伤合并截瘫患者便秘的临床护理[J].现代中西医结合杂志，2009，18（33）：4162

[4]励建安.制动对机体的影响.康复医学论坛，1996，11（1）：23-25

[5]申丽英，林美.胸腰段脊髓损伤截瘫患者胃肠功能的观察及康复干预[J].现代医药卫生，2013，29（3）：434-435