肝内胆管结石的手术方式决择分析

肝内胆管结石的手术方式决择分析

彭继秋

湖南省娄底市第二人民医院417000

【摘要】目的：分析肝内胆管结石的手术方式决择。方法：选取2014年1月~2015年12月我院收治的176例肝内胆管结石患者。按照手术方式不同分为肝叶切除组、胆总管空肠Roux-en-Y吻合组及胆管切开取石组。对比三组手术情况及疗效。结果：肝叶切除组术后结石残留率明显低于其他两组；肝叶切除组结石复发率与胆管炎复发率均明显低于其他两组（P＜0.05）。结论：单论治疗效果，肝切除术是治疗肝内胆管结石理想术式，但肝内胆管结石个体差异较大，应结合患者病情、检查结果合理选择手术方式。

【关键词】肝内胆管结石手术分析

肝内胆管结石手术治疗疗效近年来已明显提高，但术后患者并发症发生率、结石残留率及复发率仍然较高，需要医生帮助患者合理选择术式，保证最佳的治疗效果。本文重点分析了肝内胆管结石的手术方式决择。现报到如下。

1资料和方法

1.1基本资料

选取2014年1月~2015年12月我院收治的176例肝内胆管结石患者做为研究对象。其中男性72例，女性104例；年龄18~70岁，平均年龄（47.1±3.4）岁；结石部位：左侧结石81例，右侧结石36例，双侧结石59例。按照所选术式不同将所有患者分为肝叶切除组（79例）、胆总管空肠Roux-en-Y吻合组（34例）及胆管切开取石组（63例）。三组患者性别、年龄、临床症状等基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1肝叶切除术：选择腹直肌或上腹部肋沿下做手术切口，逐层打开腹腔。若合并胆囊结石，应先实施胆囊切除。暴露肝十二指肠韧带与胆总管，将胆总管切开，根据术前掌握的结石情况以取石钳实施取石。对于泥沙样的胆道结石，应用导尿管反复冲洗胆（肝）总管。取石操作尽量将结石取尽，根据实际情况放置型号合适的“T”管，将胆总管缝合，然后根据术前检查结果决定肝叶切除部位，并实施肝叶切除操作，应用电刀以边切除边止血方法切除病肝，并将重要血管予以保留。

1.2.2胆总管空肠Roux-en-Y吻合术组治疗：胆囊切除后在准备行吻合处将胆（肝）总管断离，处理完胆管内结石后行远端缝合，准备实施近端吻合。将距十二指肠的悬韧带15~20cm处的空肠切断，分离、切断并结扎空肠系膜，注意将空肠系膜第一支空肠动脉予以保留。将空肠上段切断，留取近端准备吻合，横结肠提起并顺系膜找到十二指肠的空肠曲。缝合关闭处于游离状态的空肠远端，并提至肝门，准备吻合。实施胆肠吻合需使用可吸收线，在远段空肠上提45~60cm处及空肠近端实施侧端吻合，空肠远端的上段与空肠近端实施浆肌层缝合。

1.2.3胆管切开取石术治疗：腹腔镜或开腹进入腹部，若合并胆囊结石，先实施胆囊切除。暴露肝十二指肠韧带与胆总管，将胆总管切开，根据术前掌握的结石情况以取石钳实施取石。对于泥沙样的胆道结石，应用导尿管反复冲洗胆（肝）总管。取石操作尽量将结石取尽，根据实际情况放置型号合适的“T”管，将胆总管缝合，检查无误后在胆囊床下的小网膜位置常规放置腹腔引流管。

1.3观察指标

观察三组患者术后并发症发生情况及结石残留情况；观察三组患者结石复发、胆管炎复发情况。

1.4统计学方法

本组统计所得数据资料采用SPSS17.0软件进行分析处理，计量资料使用x±s表示，实施t检验；计数资料使用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1三组患者术后并发症发生情况对比

三组患者术后并发症发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

3讨论

肝内胆管结石在我国多发于南方沿海区域，属无法自愈的良性疾病。其治疗相对复杂，手术为主要治疗方法，但此病并发症与结石复发率均较高，常需要实施二次手术以排除残留结石。帮助患者尽量一次取尽结石，减少结石残余，降低并发症与结石复发率，是临床工作的重点。

随着医学领域对肝内胆管结石病理研究加深及医学技术、设备的发展，肝内胆管结石手术方法也愈发完善，目前临床较常采用的术式有胆管探查取石引流术、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术及肝叶切除加引流术。胆管切开取石术相对简单，是早年治疗此病的多用术式，但随着手术技术的进步，此术式临床应用已明显减少，目前多用于急诊及危重患者的救治，一般患者入院时病情危急，实际情况无法全面掌握肝内结石情况且不允许行长时间彻底手术，多选择胆总管切开探查取石并放置T管引流，施术目的在于通畅胆流、控制感染[1]；胆总管空肠Roux-en-Y吻合术是目前胆肠吻合常用术式。以往认为在病灶不可切除时，利用胆总管空肠Roux-en-Y吻合术可将吻合口扩大，利于排石与胆汁引流。但近年来大量临床研究认为，若不将狭窄环予以解除，再大的吻合口也无法起到畅通的胆汁引流作用，而且此术式对Oddis括约肌功能造成损伤，导致胆肠引流模式异常，特别是胆道上游存在残余结石时，容易造成较严重逆行性胆道感染，因此，胆总管空肠Roux-en-Y吻合术的临床应用需格外谨慎[2]；肝叶切除术是当前治疗肝内胆管结石最常应用的术式，有报道指出，肝内胆管结石病理改变造成的肝实质性损害为不可逆改变，需要将病灶根治性去除才可达到治愈效果。肝叶切除术能够将结石、感染、梗阻、狭窄一次性解决，治疗效果满意。此外，越来越多的报道认为肝内胆管结石与肝内胆管癌变相关，是肝内胆管癌高危因素，而肝叶切除术可将胆管癌好发部位去除，远期效果更佳[3]。

本文研究显示，采用不同术式治疗的3组患者中，肝叶切除组术后结石残留率明显低于其它两组；肝叶切除组结石复发率与胆管炎复发率均明显低于其他两组（P＜0.05）。研究结果与多数文献报道一致，也充分证明了肝叶切除术的优势。

综上所述，单论取尽结石、去除病灶、矫正狭窄、防止复发的肝内胆管结石治疗原则，肝切除术是较为理想的治疗术式，但肝内胆管结石个体差异较大且病情复杂，应结合患者病情、检查结果合理选择手术方式。

参考文献：

[1]杨林华，鲁佳越，王坚.不同术式治疗肝内胆管结石效果比较[J]，肝胆胰外科杂志.2011，11（23）：459-462.

[2]李大江，夏锋，王曙光.肝内胆管结石的肝叶切除技术[J]，肝胆外科杂志.2012：20：7-8

[3]陈伟，梁力建.规则性肝叶切除治疗肝胆管结石[J]，肝胆外科杂志.2010，18：83-84