颅内破裂动脉瘤合并脑内血肿的复合手术治疗

颅内破裂动脉瘤合并脑内血肿的复合手术治疗

姚净

怀化市第二人民医院靖州医院湖南怀化418400

摘要：目的：总结分析颅内破裂动脉瘤合并脑内血肿的复合显微手术治疗方法与疗效。方法：回顾性分析2015年6月-2017年2月在本院接受治疗的颅内动脉瘤破裂合并脑内血肿的患者共21例，总结分析患者的临床资料、手术过程以及疗效。结果：21例患者采用弹簧圈致密栓塞结合下颅骨钻孔血肿引流术的复合手术进行治疗，术后DSA显示有3例动脉瘤颈残留复发。术后GOS评价，有11例患者恢复良好，5例患者轻度残疾，3例患者重度残疾，2例患者死亡。结论：颅内破裂动脉瘤合并脑内血肿在临床上应及时通过DSA确诊，采用弹簧圈致密栓塞结合下颅骨钻孔血肿引流术的复合手术对于未发生脑疝的患者是可行的，对于改善患者预后具有重要临床意义。

关键词：颅内破裂动脉瘤；脑内血肿；复合手术；疗效

Abstract：objective：tosummarizethecombinedmicrosurgicaltreatmentandcurativeeffectofintracranialrupturedaneurysmcombinedwithintracerebralhematoma.Methods：aretrospectiveanalysisonJune6，2015-February2017inourhospitalfortreatmentofrupturedintracranialaneurysmmerger，atotalof21patientswithbrainhematoma，summarizeclinicaldataofpatients，theprocedureandcurativeeffect.Results：in21patients，thecombinedoperationwasperformedwiththecombinationofthespringcoildenseembolizationcombinedwiththelowercraniotomy，andtheDSAshowedthattherewere3casesofaneurysmrecurrence.Aftersurgery，GOSwasevaluated，11patientsrecoveredwell，5weremildlydisabled，3wereseverelydisabled，and2died.Conclusion：therupturedintracranialaneurysmcombinedbrainhematomainclinicshouldbeconfirmedbyDSA，thedensespringcoilembolizationcombinedwithcranialdrillinghematomadrainageundercomplexsurgeryinpatientswithcerebralherniainisfeasible，andhasimportantclinicalsignificanceforimprovingtheprognosisofpatients.

[Keyword：s]intracranialrupturedaneurysm；Intracerebralhematoma；Compoundsurgery；Thecurativeeffect

颅内动脉瘤（middlecerebralarteryaneu-rysms，MCAA）由于所处位置特殊，破裂后有近50%的患者容易生成颅内血肿，并发的颅内血肿往往导致患者昏迷，是一种病情凶险的脑血管疾病[1]。若血肿位于颞叶，易产生脑疝。与单纯的蛛网膜下腔出血性动脉瘤破裂相比，MCAA并发颅内血肿有更高的病残率和死亡率[2]。及时准确的诊断以及合理的手术治疗能够明显提高临床治疗的效果，提高患者的生存率及生存质量。本研究选取未发生脑疝的破裂动脉瘤合并脑内血肿患者21例作为研究对象，回顾患者一般资料以及复合手术的治疗过程，即采用弹簧圈栓塞术后行颅骨钻孔血肿腔引流术进行治疗，取得了较为满意的疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2015年6月-2017年2月在本院接受治疗的21例颅内动脉瘤破裂合并脑内血肿的患者的临床资料。年龄范围为48~69岁，平均年龄为（55.2±8.1）岁。其中男性12例，女性9例。临床症状表现为突发头痛、恶心呕吐，昏迷，偏瘫失语，伴有不同程度的意识障碍。术前Hunt-Hess（H-H）临床分级为：Ⅱ级5例，Ⅲ级10例，Ⅳ级4例，Ⅴ级2例。入院时第一次出血16例。入院单侧瞳孔散大14例。排出已发脑疝的患者。

1.2方法

1.2.1影像学检查

所选患者在治疗前给予头颅CT检查，结果均表现为典型蛛网膜下腔出血并发颅内血肿。其中，血肿位于外侧裂区13例，颞叶2例，额叶及胼胝体膝部血肿4例，额叶及侧裂区血肿2例。血肿量为15~55mL，平均（30.1±11.8）mL。所有患者术前均给予DSA检查，确诊大脑前动脉A2段分叉部动脉瘤3例，前交通动脉动脉瘤6例，大脑中动脉分叉部动脉瘤9例，颈内动脉后交通动脉动脉瘤3例。

1.2.2手术方法

所有患者根据DSA明确诊断结果，并行单纯弹簧圈致密栓塞，术中用肝素钠行全身肝素化（剂量为1mg/kg）。约两小时之后，行CT引导下颅骨钻孔血肿引流术，注意穿刺点须避开重要血管及皮层功能区。术后通过CT复查头颅以确定引流管位置，若位置良好，从留置的引流管内注入尿激酶2~5万U进行引流。根据患者的引流情况，每天注入尿激酶2~3次。术后每天进行CT扫描，根据复查结果，判断血肿清除情况，进而调节尿激酶的用量以及管尖深度。一般情况下，待血肿清除80%左右即可拔除引流管。

1.2.3疗效评价标准

根据GOS评分，统计本组患者的死亡率、重度残疾率、轻度残疾率及恢复良好的患者比例。以此判定疗效。

1.3统计学分析

使用百分比统计计数资料。

2结果

2.121例颅内破裂动脉瘤合并脑内血肿患者术后疗效评价

21例患者在术后住院时间约为12~33d.。术前Hunt-Hess，Ⅱ级5例恢复良好；Ⅲ级10例中，5例恢复良好，3例轻度残疾，1例重度残疾；Ⅳ级4例，1例恢复良好，2例轻度残疾，2例重度残疾；V级1例术后2d死于脑干功能衰竭，1例术后7d死于呼吸衰竭。患者的GOS预后评分为：11例患者出院时恢复良好，5例患者出现轻度残疾，3例患者表现重度残疾，术后死亡2例。恢复良好的比率为52.38%。如表1所示。

3讨论

颅内动脉瘤破裂致脑内血肿的并发患者中，至少有80%以上是动脉瘤破裂导致的自发性蛛网膜下腔出血，其中4%~42.6%可合并脑内血肿[3]。动脉瘤破裂合并脑内血肿如果不及时治疗，极易导致残疾或死亡。CT扫描发现蛛网膜下腔出血，则提示应考虑动脉瘤破裂的可能性，再做进一步的DSA检查。DSA诊断颅内动脉瘤的准确性较高，目前是公认的较好的方法。所以，建议应在术前给予患者DSA检查。

颅内动脉瘤破裂合并脑内血肿的治疗方法中较为常见的是传统治疗方法，即通过DSA检查确认责任动脉瘤后，行开颅动脉瘤夹闭结合血肿清除术的方法。通过避免再出血的同时，解除血肿对脑组织不可逆的损伤，从而达到急救的目的，但该方法的病死率较高，可达50%左右[4]。有研究报道称，通过血管内治疗Hunt-Hess分级较高的动脉瘤可取得良好的效果[5]。而对颅内动脉瘤合并脑内血肿的患者，可先通过血管内治疗控制责任动脉瘤，避免其再次出血，随后行开颅血肿清除术，也能达到较好的效果[6]。

在本研究中，我们采用单纯弹簧圈致密栓塞结合下颅骨钻孔血肿引流术，不仅能减少手术创伤，也取得了较好的效果。手术之后的GOS预后评分中，有11例患者出院时恢复良好，比率为52.38%，死亡的比率不到10%。因此，采用弹簧圈致密栓塞结合下颅骨钻孔血肿引流术的复合手术对于未发生脑疝的患者是比较有效的。

参考文献：

[1]蔡利，陈劲草，周毅，敖祥生，雷霆.颅内动脉瘤破裂并脑内血肿的急诊手术治疗[J].中国临床神经外科杂志，2007，12（11）：641-643.

[2]郭致飞，赵兵，吴德俊，李德坤，江涛，王少华，仰鹏志，孙锦章，沈杰.大脑中动脉瘤破裂合并颅内血肿的早期显微手术治疗[J].安徽医药，2016，20（08）：1521-1524.

[3]张文波，赖湘，叶敏，黄进兴.大脑中动脉瘤破裂合并颅内血肿的急性期显微手术治疗[J].广东医学，2014，35（08）：1207-1209.

[4]张志刚.大脑中动脉动脉瘤破裂合并脑内血肿的手术治疗疗效分析[J].中国实用医药，2013，30（01）：60.

[5]官卫，杨常春，周建军，施益民，彭亚，夏锡伟，王穗暖，杨伊林.急诊手术治疗大脑中动脉动脉瘤破裂合并脑内血肿[J].临床神经外科杂志，2011，8（06）：307-308.

[6]乔俊东，罗亚辉，李长春，魏文明.颅内动脉瘤破裂伴脑内血肿形成的急诊手术治疗疗效分析[J].第三军医大学学报，2015，12（13）：1366-1372.