探究改良单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸临床效果谷有良

探究改良单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸临床效果谷有良

谷有良

黑龙江省佳木斯市肿瘤结核医院154007

摘要：目的研究分析改良单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸的可行性及疗效。方法此次研究的对象是选择42例自发性气胸患者，将其临床资料进行回顾性分析，并分析术后各项临床指标及疗效。结果42例患者均在改良单孔胸腔镜下行肺大疱切除术，手术时间40min～70min，平均55min±15min，胸腔闭式引流量150ml～430ml，平均290ml±140ml，术中失血量为10～20ml（15±5）ml，术后胸腔闭式引流管留置时间2d～4d（3±1）d，术后住院时间5～7d（6±1）d，术后1例患者并发全身广泛皮下气肿，1例患者并发胸腔积液，所有患者随访3月～6月，未出现气胸复发。结论与传统胸腔镜手术相比，改良的单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸，具有创伤更小，切口数目更少及并发症少等优点，该改良术式安全可行，疗效可靠。

关键词：单孔电视胸腔镜手术；自发性气胸；改良术式

Abstract：ObjectiveTostudythefeasibilityandefficacyofmodifiedsingleholethoracoscopicsurgeryforthetreatmentofspontaneouspneumothorax.Methodsthesubjectsofthisstudywere42patientswithspontaneouspneumothorax.Theirclinicaldatawereretrospectivelyanalyzed，andtheclinicalindicatorsandcurativeeffectsafteroperationwereanalyzed.Results42patientswereimprovedinsingleholethoracoscopicresectionoflungbullae，operationtimeis40min~70min，average55min+15min，closedthoracicdrainage150ml~430ml，average290ml+140ml，intraoperativebloodlosswas10~20ml（15+5）ml，postoperativethoracicdrainagetubetheindwellingtimeof2D~4D（3+1）d，postoperativehospitalizationtimewas5~7d（6+1）d，1casesofpostoperativepatientswithgeneralizedsubcutaneousemphysema，1casesofpatientswithpleuraleffusion，allpatientswerefollowedupfromMarchtoJune，norecurrenceofpneumothorax.Conclusioncomparedwithtraditionalthoracoscopicsurgery，modifiedsingleportthoracoscopicsurgeryhasmanyadvantages，suchaslesstrauma，fewerincisionandfewercomplications.

Keywords：singleholevideo-assistedthoracoscopicsurgery；spontaneouspneumothorax；modifiedoperation

自發性气胸是一种常见的胸外科疾病，好发于青少年，尤其是男性，主要为肺大疱破裂所致，并被定义为胸腔内存在气体。据统计约10%～20%的自发性气胸患者需要手术治疗[1]。随着微创技术的发展，自发性气胸的手术治疗由传统的小切口开胸手术，逐渐发展为传统的三孔胸腔镜手术及两孔胸腔镜手术，目前单孔胸腔镜手术（即观察孔、操作孔、胸管引流孔三孔合一）开始逐渐应用于自发性气胸的的治疗。为达到更加微创的目的，在上述胸腔镜手术基础上，我们对现有的单孔胸腔镜技术进行改良，即胸腔闭式引流管改为微管在同一肋间隙穿刺引流，采用该改良技术治疗自发性气胸患者42例，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

自2015年03月～2016年07月，我科采用改良单孔胸腔镜技术治疗42例自发性气胸患者，其中男性30例，女性患者12例，年龄16～33岁，（26.5±7.5）岁。临床表现为胸闷、胸痛，病程1d～1w，平均（4±3）d。经胸部CT检查证实气胸均为肺大疱破裂引起，其中左侧19例，右侧23例，所有患者手术指征明确，无绝对手术禁忌，均择期行手术治疗。

1.2方法

双腔气管插管全麻，健侧90°折刀卧位。于患侧腋中线第4肋间做2cm切口，作为观察口及操作孔。切口放入规格为（70/70～25/25）塑料切口保护套（江苏常州威克医疗器械有限公司，批文号：苏械注准20152660911）将切口撑开，有胸膜粘连者采用电钩切断粘连，探查破裂肺大疱所在位置，并以卵圆钳钳夹病变肺大疱基底部正常肺组织使之变薄，随后以内镜分离钳牵引病变肺组织，内镜直线切割缝合器配60mm蓝色钉仓（美敦力外科公司）切除肺大疱及其基底部肺组织，并于同一肋间穿刺留置8Fr微管引流，并尽量使微管尾端贴近胸顶，随后予以可吸收线间断缝合切口，皮内连续缝合，手术结束后拔气管插管前请麻醉师充分膨肺。

2结果

42例患者全部在改良单孔胸腔镜技术下完成手术，无增加切口及扩大切口病例，手术时间40min～70min，平均（55±15）min，胸腔闭式引流量150ml～430ml，平均（290±140）ml，术中失血量为20ml±15ml，平均（15±5）ml，术后胸腔闭式引流管留置时间2d～4d，平均（3±1）d，术后住院时间5～7d（8±3）d，术后两例患者出现胸腔引流不畅，其中1例为气体引流不畅，导致全身广泛皮下气肿，1例为液体引流不畅，均给予引流管冲洗，外接负压吸引及呼吸功能锻炼等措施后恢复良好。其余患者拔引流管前胸片检查均显示肺复张。术后随访3～6月，所有病例未见气胸复发。

3讨论

自发性气胸的主要治疗方案为保守治疗、手术治疗。保守治疗多采用胸腔闭式引流术，费用较低，但效果欠佳，复发率较高，住院时间较长；手术治疗复发率较低，费用较保守治疗昂贵。手术治疗由传统开胸缝扎、电凝肺大疱，演变为三孔、双孔及单孔胸腔镜下直线切割闭合器切除肺大疱。尤其近年随着胸腔镜技术日趋成熟，自发性气胸的手术治疗已开始运用单孔胸腔镜技术[2]。单孔胸腔镜技术将传统胸腔镜多个体表切口汇集于一个，从而减少了对胸壁的创伤，降低与穿刺孔相关的并发症的发生，减少了手术切口瘢痕，使体表更加美观，大大的降低了肋间神经、血管损伤的机率，且还原了开胸手术视野[3]，对肌肉损伤较小，从而对骨骼的运动影响较小；术后患者疼痛较轻，术后肺不张、肺部感染、切口感染等并发症的发生率也较低[4]。

对胸腔镜手术术后疼痛的研究表明，与传统开胸相比，胸腔镜手术后疼痛明显较轻，这一点已有定论[5]，但是胸腔镜手术不论是单孔、两孔、还是三孔，术后疼痛都一样，而产生疼痛的原因之一与引流管对肋间神经的压迫有关[6]。

本术式的改良要点：①将胸腔闭式引流管改为细的口径为8Fr的微管，一方面不需要再作引流管切口，只需穿刺即可完成，减少了损伤肋间神经、血管的概率，另一方面减轻了对肋间神经的压迫，从而减轻了疼痛；②微管引流口不在原切口，一方面方便了切口的完整縫合，另一方面有利于切口的愈合，从而减少了切口的渗出，最终实际上是疼痛减轻，并且引流液减少。

本组42例患者均采用改良单孔胸腔镜技术完成肺大疱切除术，其手术操作时间、术中失血量、术后胸腔闭式引流时间、围手术期并发症等临床指标与其他开展单孔胸腔镜的学者[7-8]所报道的基本一致，显示本术式安全有效，在操作流程上具有可行性。本组2例患者出现胸腔引流不畅，分别导致皮下气肿及胸腔积液，提示引流管口径越细，虽然对肋间组织的压迫减轻，但其引流效果也相对较差，因此，要弥补这一缺点，手术结束后必需充分膨肺以排出气体及液体，另一方面术后要冲洗引流管以确保引流通畅。

微创化是外科发展的方向，其主要目的是减少痛苦和提高患者的生活质量[9]。单孔胸腔镜手术是微创胸外科新的方向[10]。本组病例采用改良的单孔胸腔镜技术治疗自发性气胸，安全可行，相比于两孔及单孔胸腔镜手术更具有微创化的特点。对本组病例的初步临床研究结果表明，虽然单孔胸腔镜技术在复杂胸外科手术的应用上存在一定的缺陷，由于气胸手术操作相对简单，因此应用本改良术式具有一定的优势。

参考文献：

[1]LightRW，BraunwaldE，KasperDL，etal.Disordersofthepleuraandmediastinum.Harrison'sprinciplesofinternalmedicine.17thed[M].NewYorkMcGrawHill，2008：1660.

[2]HisyamB，BudionoE.Pneumotoraks.In：SetiatiS，AlwiI，etal.Bukuajarilmupenyakitdalam.6thed[M].Jakarta：InternaPublishing，2014：1640-1650.

[3]YERG.Internalmedicine[M].Beijing：People'sMedicalPublishingHouse，2005：110-113.

[4]BucherP，PuginF，MorelP.Scarlesssurgery：realitythroughumbilicallaparoendoscopicsinglesitesurgery（LESS）[J].RevMedSuisse，2009，5（209）：1412-1415.

[5]AutorinoR，SteinRJ，LimaE，etal.Currentstatusandfutureperspectivesinlaparoendoscopicsingle-siteandnaturalorificetransluminalendoscopicurologicalsurgery[J].IntJUrol，2010，17（5）：410-431.

[6]范晓燕，高榴益，王利明.罗哌卡因复合芬太尼肋间神经阻滞麻醉效果及对术后镇痛的影响[J].临床麻醉学杂志，2011，27（10）：982-983.

[7]Fleisherl.AndersonG.F.Perioperativerisk：howcaweststudytheinfluenceofprovidercharacteristics[J].Anesthesiology，2002，9（5）：1039-1041.

[8]RoccoG，Martin-ucarA，PasseraE.Uniportalvatswedgepulmonaryresections[J].TheAnnalsofthoracicsurgery，2004，77（2）：726-728.

[9]GonzalezD，DelatorreM，ParadelaM，etal.Video-assistedthoracicsurgerylobectomy：3-yearinitialexperiencewith200cases[J].EurJCardiothoracSurg，2011，40（1）：21-28.

[10]车国卫，刘伦旭.单孔电视胸腔镜手术临床应用的现状与进展[J].中国胸心血管外科杂志，2012，1（2）：181-184.