肌电图在探讨重症监护患者发生多发性神经病早期诊断中的价值

肌电图在探讨重症监护患者发生多发性神经病早期诊断中的价值

郑晓红吕芙蓉付瑜

武警黑龙江省总队医院黑龙江哈尔滨150076

摘要：目的：探讨肌电图在重症监护病人发生多发性神经病的早期诊断及治疗中的作用。方法：床旁肌电图检查，观察患者运动神经传导，针极肌电图，H反射及F波。结果：神经电图，针极肌电图检测显示，有轴索及髓鞘纤维变性损害。表现为纤颤，正相电位。运动及感觉传导速度减慢，波幅降低。F波、H波潜伏期延长。结论：针极肌电图及神经传导速度测定可以获得神经病变的严重程度和分布范围的完整性，对诊断，治疗提供有价值的信息。

关键词：重症监护；肌电图；多发性神经病

Thevalueofelectromyographyintheearlydiagnosisofneuropathyinintensivecarepatients

Abstract：Objective：Toexploretheroleofelectromyographyintheearlydiagnosisandtreatmentofintensivecarepatientswithpolyneuropathy.Methods：Bedsideelectromyographywasperformedtoobservemotornerveconduction，needleelectromyography，H-reflexandF-wave.Result：Electroneurographyandneedleelectromyographyrevealedaxonalandmyelindegeneration.Fibrillation，positivephasepotential.Thespeedofexerciseandsensoryconductionslowedandtheamplitudedecreased.F-waveandH-wavelatencyextended.Conclusion：Theneedleelectromyographyandnerveconductionvelocitycanobtaintheseverityoftheneuropathyandtheintegrityofthedistributionrange，andprovidevaluableinformationfordiagnosisandtreatment.

Keywords：intensivecare；electromyography；polyneuropathy

前言

危重病相关性多发性神经病，常并发于败血症、多器官功能衰竭、皮质类固醇激素的应用、严重哮喘、电解质紊乱、营养不良、长时间卧床及颅脑外伤术后等。危重病相关性多发性神经病是一种累及周围神经，表现四肢对称性未梢型感觉障碍，下肢运动神经元瘫痪的临床综合征，其发病与危重病本身以及治疗干预密切相关，随着危重病的程度加重，其发病率也逐渐增加。

1资料与方法

1.1资料

患者，男，65岁，因左上肢静止性震颤9年，加重伴饮水呛咳半年入院。患者于9年前开始出现左上肢及下颌轻微震颤，静止状态下出现，活动或睡眠时消失，该症状逐渐加重，于当年诊断为“帕金森病”。服用“美多巴125mg，4次/d”，“安坦2mg，3次/d”治疗。症状仍为波动性进展。半年前症状明显加重，讲话困难，将用药调整为“美多巴187.5mg，4次/d”，“安坦2mg，4次/d”对症治疗，症状无明显改善。发病以来，患者生活基本自理，左上肢肢体活动欠灵活，动作缓慢，随意运动减少，面部表情减少。入院查体：生命体征平稳，心肺腹未见异常。神经系统检查除左上肢震颤、肌张力增高外，还有声音低沉、吞咽困难、饮水呛咳，双侧Babinski征（+），余检查未见异常。入院诊断为“帕金森病”。入院次晨患者出现发热，体温37.9℃，心率加快，为156次/min，血压下降至81/51mmHg。患者意识模糊，呼吸急促，皮肤湿冷，血氧饱和度下降为80%，急查血气分析提示呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。血培养出耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌，及多次痰培养出铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯氏菌（ESBLs株），考虑“败血症、感染性休克”。

1.2诊断方法

床旁肌电图进行肌电和神经传导速度检测。运动及感觉神经传导速度用表面电极，分别采用逆向法。受检肌肉、肱二头肌、肱三头肌、肱桡肌、拇短肌、小指肌、股四头肌、胫前肌、伸趾短肌等。受检神经，正中、尺神经、胫、腓神经运动传导速度。正中、尺神经、双腓肠神经感觉传导速度。F波、H波潜伏期测定。电生理：以上所检肌肉见大量纤颤，正相电位。未见复合肌肉动作电位发放。神经电图，正中、尺神经运动传导速度减慢32米/秒、29米/秒，波幅明显降低67%，波形离散。双胫、腓神经未引出反应电位。双腓肠神经感觉传导未引出。F波潜伏期消失。

2结果与基本治疗手段

经予气管插管、呼吸机持续辅助呼吸、抗休克、抗感染，并予营养支持及调整内环境等处理后，肺部感染逐渐控制，神志转清，其间又出现心衰，经控制感染、强心、控制入量及调整呼吸机参数、间断脱机等治疗后患者生命体征稳定，但自主呼吸弱，对呼吸机依赖，并出现进行性消瘦，肌萎缩明显，以双下肢为重。血肌酸激酶检查正常，肌电图检查结果提示：“插入电位不延长，静息状态下出现纤颤、正相电位；运动神经传导速度：双侧腓总神经、双侧胫神经、右侧股神经、右侧正中神经、右侧尺神经传导速度减慢及波幅降低；感觉神经传导速度减慢”，提示神经性损害。故补充诊断为“危重疾病性多发性神经病”。予以加强营养治疗，防治肺部感染及心衰的发生等治疗后，病情逐渐得到有效控制并好转。

3讨论

在疾病的急性期，患者病情较重。依赖神经电生理检查对神经疾病的诊断尤为重要。重症周围神经病一般以轴索损害为明显。由于组织水肿，感觉复合动作电位波幅可能下降。严重瘫痪的病人复合肌肉动作电位明显降低。但感觉动作电位波幅仍然正常。由于采用的诊断标准不统一以及危重病相关多发性肌病（CIM）和CIP合并存在、原发疾病和检测时间的差异等情况，其确切发病率仍难以统计，约50%~70%的败血症患者可发生CIP。目前，其具体机制尚未阐明，可能与全身炎症反应、多器官功能衰竭、代谢紊乱、生物能利用障碍以及药物作用等多种因素共同作用相关。

Bolton提出的CIP诊断标准为：患者必须患有危重疾病，如败血症或系统性炎症反应综合征和多器官功能衰竭；排除了心、肺功能障碍等非神经肌肉病因素而不能撤除呼吸机；对称多发性的神经病，感觉与运动均可受累，以运动为主，表现为四肢肌力减弱，腱反射低下；四肢肌肉萎缩；电生理检查显示为轴突性运动和感觉性多神经病的特点。此外，患者没有原发的神经肌肉疾病应该是重要的诊断依据。CIP需要与其他获得性肌无力疾病进行鉴别：吉兰-巴雷综合征（GBS）、持续神经肌肉接头阻滞、CIM和其他急性多神经病。CIP与经典的GBS较易鉴别，但与GBS的变异型——急性运动轴突性神经病很难鉴别。有前驱感染史（特别是空肠弯曲菌感染）、脑脊液蛋白增高、血清抗神经节苷脂抗体阳性均倾向于急性运动轴突性神经病的诊断。与CIM鉴别则主要根据血清CK水平、肌电图和神经传导检查、肌肉活检病理以及直接或间接的神经和肌肉刺激技术，但有时二者合并存在，难以区分。

重症周围神经病使ICU病人住院时间延长，死亡率增加。由于ICU难以进行临床检查及神经电生理研究。因此重症周围神经病很大程度上还未被人们所认识。对病人预后作出错误判断，使患者病情恶化、失去生存希望，不进行积极治疗，延误病情，医疗费用因此快速增加，准确的诊断可降低死亡率。提高患者生存质量，作者认为在ICU的重症病人临床检查诊断困难时，及时进行神经电生理检查，必要时进行肌组织活检。早期确定病因，可显著提高病人生存率，而且还可以达到预防目的。

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