探讨动脉导管溶栓治疗急性肢体动脉栓塞的方法和疗效

探讨动脉导管溶栓治疗急性肢体动脉栓塞的方法和疗效

孟迪1戴向晨2

1天津医科大学天津市和平区300070；2天津医科大学总医院天津市和平区300052

摘要：目的：分析动脉导管溶栓治疗急性肢体动脉栓塞的方法与效果。方法：回顾性分析2017年1月~2018年1月于我科进行动脉导管溶栓治疗的45例急性肢体动脉栓塞患者的临床资料，术后对患者应用低分子肝素、尿激酶以及阿加曲班注射液等药物，治疗时间超过半年。观察治疗过程中患者的并发症发生情况，监测患者的凝血指标。结果：经过6~72h的动脉导管溶栓治疗，26例患者的患肢血供完全正常、15例明显改善、4例无效，治疗有效率91.11%。结论：在急性肢体动脉栓塞患者的临床治疗中采用动脉导管溶栓，安全可靠，治愈率高，可作为一线治疗方案进行推广。

关键词：急性肢体动脉栓塞；动脉导管溶栓；方法；临床疗效

急性肢体动脉栓塞是一种起病急、发病率高的血管外科疾病，如果没有及时采取科学有效的干预措施，患者的肢体很容易出现缺血性坏死，严重者甚至面临截肢风险或者因此失去生命[1]。我科通过动脉导管注药溶栓对急性下肢动脉栓塞患者实施治疗，总体疗效较好，现将方法与结果报告如下。

1资料与方法

1.1资料

通过下肢动脉造影、血管彩色多普勒超声检查，本研究45例患者全部被确诊为急性下肢动脉栓塞：突然出现5P独特现象[2]，表现为缺血肢体麻痹、剧烈疼痛、栓塞远端动脉搏动消失、感觉异常、皮肤温度降低、皮肤苍白。一部分患者的病变皮肤出现斑片状的黑色坏死或者红肿。实验室检查显示，患者的纤维蛋白原超出正常值1~4倍，凝血功能明显异常。患者中26例男性、19例女性；年龄最小的患者43岁，最大88岁，平均年龄（62.45±1.78）岁；27例左侧栓塞、18例右侧栓塞；发病时间最短3h，最长1周；病程：25例患者＜1d、13例1~3d、7例4~7d；合并症：21例风湿性心瓣膜病变、5例肺癌、14例患肢动脉硬化、23例冠心病、15例高血压。

1.2方法

引入Seldinger技术，将4F导管通过患肢的同侧或者对侧的股动脉置入，进行患侧髂动脉造影，明确栓塞的具备部位。通过导丝的引导，在血栓内置入导管的头端，深度0.5cm，注入尿激酶（辅仁药业集团有限公司生产；国药准字H20074226），剂量：50万U。手术过程中每隔10~20min造影，保证导管的头端始终处于栓塞内。患者回到病房后，连接导管和微量泵，以25~50万U/24h的速度持续性注入尿激酶，连续用药1~3d，总剂量保持在62.5~175万U。治疗过程中做好局部保暖措施与止痛措施，同时应用低分子肝素（深圳赛保尔生物药业有限公司生产；国药准字H20060191），皮下注射，剂量：0.4~0.6mL/d，2次/d；静脉滴注阿加曲班注射液（天津药物研究院药业有限责任公司生产；国药准字H20050918），剂量：20mg/次，1次/d，连续用药5~7d；另应用扩张动脉药物、抗凝药物、祛聚药物半年以上。治疗过程中密切观察患者是否发生出现，比如皮肤、血肿部位、黏膜是否有出血点；穿刺口是否渗血；牙龈是否出血；有无血尿等，叮嘱患者刷牙时使用软毛的牙刷。溶栓过程中密切监测患者的凝血指标[3]：将凝血酶原时间（PT）维持在＜25s；国际标准化比值（INR）维持在2.0~2.5；纤维蛋白原（FIB）维持在＞1.0g/L；活化部分凝血酶时间（APTT）维持在正常值的1.5~2.0倍，根据患者的治疗情况调整用药剂量。术后每隔1d进行一次动脉造影，如果血供恢复，则可将导管拔除，留置导管的时间通常＜3d。

1.3观察评定标准[4]

①治愈：栓塞远端的动脉造影恢复通畅或者基本通畅；皮肤坏死、疼痛等症状基本消失；皮肤温度基本正常；基本恢复远端的动脉搏动。②有效：栓塞远端动脉造影一部分通畅；远端动脉搏动恢复了一部分，或者没有恢复，但疼痛、皮肤温度、坏死等症状明显改善。③无效：患者的动脉搏动未恢复、栓塞远端的动脉造影未通畅；疼痛、皮肤温度、坏死等症状没有任何减轻甚至更加严重；总有效率=治愈率＋有效率。

2结果

动脉导管溶栓治疗6~72h后，26例（57.78%）治愈、15例（33.33%）有效、4例（8.89%）无效，总有效率91.11%。15例达到有效标准的患者中，4例患者的股浅动脉出现血栓，经溶栓治疗，血栓的头部部分溶解，造影检查显示小腿形成广泛的侧支循环，缺血症状得以控制；3例患者在溶栓治疗前，足踝以下的皮肤发黑，治疗后，有效减少了坏死平面，缓解了坏死感染；其余8例患者的血栓部分开通，其中4例患者表现为间歇性跛行，通过出院后的康复训练明显改善。4例治疗无效的截肢患者，发病时间全部＞2d，入院时已经出现明显的缺血肢体坏死感染。动脉导管注药溶栓治疗后，6例患者的腹股沟留置导管口出现渗血，通过弹力绷带加压包扎处理，止血成功4例，其余2例在6h后顺利拔管。治疗后的2~9d，3例患者的小腿肿胀，积极处理后肿胀消除。经出院后随访，5例患者术后的2~3个月，同侧有深静脉血栓形成；2例患者在术后的第43d出现同侧腘静脉远端血栓，采取抗凝、溶栓和祛聚等对症治疗，全部缓解。

3讨论

综上所述：动脉导管溶栓治疗适合手术禁忌症、同时排除感染、患肢大面积坏死、活动性出血的患者[5]。溶栓手术的适用范围并不广泛，会受到一定限制，如果患者的血栓对溶栓药物的敏感性不高，导管溶栓治疗效果不好，则要采用外科手术。

通讯作者：戴向晨通讯作者简介戴向晨男天津市博士主任医师教授从事普外科血管外科

参考文献：

[1]金志刚，张浩，郭治宇等.急性下肢动脉栓塞诊治分析[J].浙江医学，2017，39（19）：1686-1687.

[2]程光森，许卫国，陈加源等.DSA监视下Fogarty球囊导管在急性肢体动脉栓塞中的应用[J].实用放射学杂志，2015，（8）：1348-1350.

[3]费天翔.外科手术结合活血化瘀方治疗急性肢体动脉栓塞临床观察[J].中国中医急症，2013，22（10）：1783-1784.