重症急性胰腺炎综合治疗的研究进展

重症急性胰腺炎综合治疗的研究进展

彭晓波

天津海滨人民医院300280

摘要：本文旨在通过对重症急性胰腺炎（SAP）诊治过程的历史变迁、发病机制、病程分期及严重度分级的初步认识，SAP的治疗应在遵循个体化治疗的方案的前提下，充分重视多途径的非手术综合治疗措施。本文结合大量相关文献，从SAP早期提倡的非手术治疗为主，到适时的外科干预手段进行系统全面的阐述。

关键词：重症急性胰腺炎；非手术治疗；手术治疗；并发症

重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）是一种病情险恶、死亡率高、疗程漫长且治疗棘手的常见的普外科急腹症之一，不仅表现为胰腺的局部炎症，而且常常涉及到全身的多个脏器。20世纪60年代以前，急性坏死性胰腺炎的病死率非常高[1]，无论内科治疗或外科治疗几乎95%以上的患者都死亡，因此对急性坏死性胰腺炎应属于何科治疗尚存在不一致的意见，直到1963年Watt对1例出血性胰腺炎作全胰切除存活后，大部分外科医师同意采用外科手术治疗急性坏死性胰腺炎。中华医学会外科学分会胰腺学组于2000年制定了我国《SAP诊治指南》，2004年第十次全国胰腺学术会议上对SAP诊治草案进行了讨论和进一步的征集意见，2006年第十一届全国胰腺外科学术会议制定了我国目前最新的指南[2]。SAP在治疗对策上已从过去的单纯保守治疗或单纯手术治疗变为目前的病变早期以非手术治疗为主，这是一个对SAP的病因发病机理临床病理过程及治疗策略的不断探索、不断认识、逐步完善的过程，本文主要就其治疗现状综述如下。

1.重症急性胰腺炎概述

1.1AP的发病机制

急性胰腺炎的发病机制比较复杂，至今尚未被完全阐述清楚。往往有多种因素参与，发展到后期又有新的因素加入，使病情更趋复杂：①胰腺的自身消化；②自由基的破坏；③胰腺的微循环紊乱；④胰腺腺泡内钙超载；⑤白细胞内皮细胞相互作用；⑥肠屏障的破坏。

1.2病程分期

全病程大体可以分为三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有两期，有的有三期即：急性反应期、全身感染期和残余感染期。

1.3严重度分级

重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为I级，伴有脏器功能障碍者为Ⅱ级，其中72h内经充分的液体复苏，仍出现脏器功能障碍的Ⅱ级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎。

2.重症急性胰腺炎的治疗方法

2.1非手术治疗

非手术治疗是重症急性胰腺炎治疗的基础，贯穿整个治疗全程，有助于控制病情的发展，对部分病例可以取得治愈的效果，亦可为其余病例的延期手术创造了重要条件，可以预防和治疗手术后的并发症。目前有统计报道：手术治愈率83.1%，而非手术治愈率为94.5%，因此早期行非手术治疗，后期行胰腺坏死灶的手术治疗是合理可行的。

2.1.1禁食、胃肠减压

持续胃肠减压可防止呕吐、减轻腹胀、增加回心血量，并能减少促胰酶素和促胰液素的分泌，从而减少胰酶和胰液的分泌，使胰腺得到休息。

2.1.2药物治疗

①抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂：H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，可抑制胃液分泌，从而减少胰液分泌及防止应激性溃疡伴出血。②生长抑素及其类似物如奥曲肽通过诱导损伤的胰腺细胞凋亡，可减轻SAP的严重程度。③甲磺酸加贝酯，是20世纪70年代日本研制的一种新的非肽类蛋白水解酶抑制剂[3]。甲磺酸加贝酯在人血中半衰期为55s，由肝脏代谢，肾脏排泄，易于渗入胰腺组织，抑制胰蛋白酶、激肽释放酶、纤维蛋白溶解酶和凝血酶等蛋白酶的活性。④国产乌司他丁（UTI），UTI是由143个氨基酸组成，相对分子量67kD。SpauldingCN[4]等研究UTI除抑制SAP的蛋白酶活性外，还可通过抑制钙离子内流来抑制血管平滑肌收缩。⑤抑肽酶是从一种可抑制多种蛋白酶的多肽类化合物，属广谱胰蛋白酶抑制剂。⑥钙拮抗药可以显著阻止胰腺细胞内钙离子超负荷，稳定细胞内钙离子的微环境，减轻细胞损伤、胰腺水肿，对胰腺细胞有保护作用。⑦低分子量肝素（LMWH）BauersachsRM[5]动物实验证实，LMWH能够改善SAP大鼠胰腺、肺、肝、肾等重要器官的微循环，从而减轻SAP的严重度。

2.1.3改善胰腺微循环与营养支持治疗

胰腺微循环障碍在SAP早期就已存在，且是SAP持续和加剧的重要因素。胰腺微循环障碍不仅是AP的启动因子，也是水肿性胰腺炎向SAP转化的重要因素。营养支持治疗是SAP综合治疗的重要组成部分，其方式和方法的选择对改善SAP病人全身状况、防治肠道功能衰竭、减轻全身性炎症反应等方面尤为重要。

2.1.4全身抗感染治疗

40%~70%的SAP有继发感染，且死亡病例中80%与感染有关。此外，SAP还可并发腹腔脓肿、呼吸道和泌尿道感染及败血症。可通过血胰屏障、胰腺浓度高的抗生素降阶梯治疗。目前认为三代头孢菌素、哌拉西林、亚胺培南，第四代喹喏酮类抗生素对SAP的抗感染均有较好疗效。

2.1.5血液净化技术治疗

在传统治疗的基础上加用连续性血液净化（CBP）治疗SAP的研究取得了很大进展。首先，CBP治疗可以有效清除循环中的TNF-α，IL-6，IL-8及CRP等细胞因子，且具有免疫调节效应。另外，CBP在维持SAP患者内环境稳定方面起着十分重要作用。CBP清除体内过多的液体，促进组织水肿消退，维持液体平衡；维持电解质、酸碱平衡，CBP还可以通过清除炎症介质、降低患者体温控制高分解代谢；清除代谢产物更彻底。王越[6]等研究，CBP强调早期介入，连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎是在细胞因子水平阻止从全身炎症反应综合征发展到多脏器功能障碍综合征。

2.1.6中西医结合治疗与介入治疗

中医中药基础研究和临床应用的深入，采用中西医结合方法治疗SAP取得显著的疗效，采用的中药方剂具有通里攻下、清热解毒、活血化淤的作用，但目前仍缺乏大型多中心随机双盲对照试验，缺乏统一的客观疗效判断标准及观察指标，药物毒副作用目前尚少见研究。介入治疗是在局麻下股动脉插管，选择性或超选择性置管于腹腔动脉、胰十二指肠上动脉、胰背动脉或胰大动脉进行区域性灌注。

2.2手术治疗

2.2.1手术时机的选择

有关SAP的手术时机目前主要有早期手术和延期手术两种观点，多数学者主张延期手术[7]，主要原因有：①发病1周内机体内环境处于极不稳定状态。尤其入院12h内急症手术，加剧了内环境紊乱，增加了死亡危险，死因主要为严重休克及MOF。此期内应加强支持治疗，严格掌握手术指征，尽可能避免在此期手术。②有明确手术指征者，要争取在病程发展进入严重或不可逆阶段之前适时手术。③加强围手术期处理，强调术前给予至少24h积极有效支持治疗。

2.2.2手术指征

一些患者认为出现下列情况则手术治疗：①暴发性AP经过24h非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正；②腹腔间隔室综合征（ACS）；③胰腺及胰外坏死组织感染；④休克患者经积极的抗休克治疗；⑤坏死伴感染、高热不退及中毒症状明显，抗生素不能控制者；⑥腹穿抽出血性液或脓性液；⑦胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻或重症胆管炎，如果无内镜治疗条件或内镜治疗不能奏效者；⑧不能排除其他急腹症时；⑨病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿。

2.2.3手术方式的选择

SAP手术方式的选择需要坚持简单、有效、目的明确、引流彻底的原则，手术方式需根据病情选择。①内镜治疗，胆源性急性胰腺炎，鉴别有无胆道梗阻病变，凡伴有胆道梗阻者，及时解除。②腹腔镜手术治疗，腹腔镜手术时代的到来为SAP治疗提供了新的选择。③经侧腹路腹膜后切开引流术，主要目的是清除及引流坏死组织和脓肿。胰腺是腹膜后位器官，当感染严重，经腹路引流不畅时，应行经腹膜后切开引流。

2.2.4剖腹手术

SAP有多种剖腹方式，一般均采取“简化手术”原则，减轻腹腔及腹膜后的压力，解决胆道梗阻，清除坏死组织，彻底并充分引流胰性毒性物质。对于胆源性者行胆囊切除及胆总管探查解决胆道梗阻、胰被膜切开、坏死组织清楚和炎症反应发生均有较好的控制作用。

2.3并发症的治疗

2.3.1全身并发症

全身性并发症包括：急性呼吸窘迫综合征（ARDS），可用人工呼吸机（PEEP）及支气管肺泡灌洗治疗，灌洗液中加地塞米松；弥散性血管内凝血（DIC），早期小剂量应用肝素；急性肾功能衰竭，SAP常在发病初期，主要是因为大量体液渗入组织问隙、游离腹腔、肠腔及肠壁，造成低血容量休克，从而诱发ARF；胰性脑病，是SAP少见但极为凶险的并发症，早期诊断和治疗都极其困难，SAP合并胰性脑病的治疗应根据其发生的时间、临床表现及伴随的并发症等采取相应的治疗措施；腹腔室隔综合征，姚庆欢[8]等研究表明SAP并发ACS以引起临床医师的高度重视。

2.3.2局部并发症

胰腺及胰周坏死，选择非手术治疗或手术治疗。目前的治疗原则是无菌性胰腺和胰周坏死采用保守治疗，必要时仅对暴发性胰腺炎和迁延性坏死性胰腺炎进行手术，而对感染性胰腺和胰周坏死则采用手术治疗。胰腺和胰周坏死是否为感染性，可以在CT或超声引导下对坏死组织细针穿刺（FNA）进行细菌培养和革兰氏染色检查。另外，胰腺脓肿、假性胰腺囊肿内出血也是临床常见并发症，张永红[9]等研究假性胰腺囊肿内出血发病隐匿，临床表现不典型，一旦处理不及时致囊肿破裂会引起致命性的腹腔内大出血而导致患者死亡。

3.结论

重症急性胰腺炎是影响多系统的疾病，随着对SAP发病机制研究的深入、影像学的进步、重症监护的加强、中西医结合治疗的开展、微创外科技术的发展、手术时机及手术方式的改善，对SAP的治疗已达成一定的共识，形成了“个体化治疗方案”[10]为基础，按不同病因及不同的病期进行处理的“综合治疗方案”。主张SAP早期行非手术治疗为主，包括积极抗休克、纠正水电解质及酸碱失衡、胰酶抑制剂等药物的应用、抗生素的合理应用及营养支持等方方面面。越来越多的SAP病人将通过非手术治疗获得痊愈，但外科干预在SAP治疗中的地位仍旧是不可动摇的。重要的是，要在非手术治疗的前提下适时、合理地采用有效的外科干预方式。SAP发病凶险，病情千变万化，外科干预时熟练的手术技巧固然重要，但科学的临床思维、客观准确的判断、适宜的治疗方式选择同样不可或缺。实践中必须避免机械地对待病情变化，辩证地思考问题才是外科治疗成功的必要保证。

总之，重症急性胰腺炎应根据患者不同病因、不同病期、感染与否做出不同的治疗，以手术治疗及非手术治疗并重的个体化综合治疗为原则。

参考文献：

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[7]王慧玲，区金锐.重症急性胰腺炎新分类标准与分期手术的临床应用[J].腹部外科，2016，29（6）：96-98.

[8]姚庆欢，李海红，孙宇，等.重症急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征的治疗[J].中华临床医师杂志（电子版），2017（12）：1951-1954.

[9]张永红.内镜联合腹腔镜手术治疗重症急性胰腺炎合并胰腺假性囊肿的临床研究[J].中国医学工程，2017（2）：19-23.

[10]窦琳，王勇强，高红梅.急性重症胰腺炎肠内营养支持和肠内免疫微生态营养的研究进展[J].交通医学，2017，31（2）：128-131.