IVU联合逆行膀胱造影对儿童巨输尿管症的诊断价值

IVU联合逆行膀胱造影对儿童巨输尿管症的诊断价值

王立丹陈瑜刘帆

华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院（武汉市妇幼保健院）430017

摘要：目的：探讨IVU联合逆行膀胱造影对儿童巨输尿管症的诊断价值。方法：回顾性分析我院2010-2012年30例经IVU、逆行膀胱造影检查及手术或病理证实的儿童巨输尿管症病例资料。结果：30例均见输尿管扩张，单侧23例，双侧7例，共计37侧。21例患侧肾盂积水，膀胱输尿管反流10例。梗阻性巨输尿管12例，反流性10例，梗阻反流性4例，原发非梗阻非反流性15例。结论：IVU为诊断儿童巨输尿管症的一种重要检查方法，联合逆行膀胱造影可进一步明确病因。为临床治疗方案的选择提供有力依据。

关键词：巨输尿管症；儿童；IVU；逆行膀胱造影

1.资料与方法

1.1一般资料

本组共30例病例，男20例，女10例，年龄4月-12岁，平均3.2岁。单侧19例，双侧11例。临床表现：反复发热、尿频、尿急18例，12例有腰腹部疼痛或不适，4例有肾区叩击痛，3例血尿，2例腹部包块，4例胎儿期发现肾积水，尿滴沥，排尿困难5例。

1.2检查方法：常规尿路造影，静脉注射泛影葡胺20ml，透视下动态观察。观察双侧肾盂肾盏、输尿管及膀胱充盈情况，输尿管蠕动排空情况。根据情况随时摄片，直到显影满意或达到诊断要求为止。必要时延迟摄影或加拍斜位片和利用压迫器加压摄局部片。为确诊其中24例行逆行尿路造影检查。逆行膀胱造影检查，经尿道插管至膀胱，注入适量对比剂观察膀胱大体形态，至膀胱充盈状态，观察有无膀胱输尿管反流及膀胱和输尿管病变。最后诱导患儿排尿，摄取排尿像，观察尿道情况。

2.结果

30例均见输尿管扩张，单侧23例，双侧7例，共计37侧。全段扩张例21例。21例患侧肾盂积水，其中轻度9例，中度7例，重度5例。膀胱输尿管反流10例，其中轻度5例，中度3例，重度2例。神经源性膀胱4例；阻塞性膀胱6例；后尿道瓣膜5例；输尿管末端结石5例；输尿管囊肿4例；重肾重输尿管伴异位开口2例。总结以上病例梗阻性巨输尿管12例，反流性10例，梗阻反流性4例，原发性非梗阻非反流性15例。

3.讨论

根据1976年国际小儿泌尿外科会议（美国费城），将巨输尿管症分为反流性、梗阻性、非反流非梗阻性三类，每一类又分为原发性与继发性。巨输尿管症可以是原发性非反流非梗阻性如新生儿巨输尿管，原发先天性反流性以及原发梗阻性巨输尿管，也可以是继发于下尿路梗阻如尿道瓣膜症、神经性膀胱、膀胱内功能异常及膀胱内占位病变等的反流性及梗阻性巨输尿管。

我们的诊断目的是充分显示狭窄段的存在，必要时采用大剂量IVU，适当延长造影时间并加摄侧位、斜位照片助诊。IVU可见扩张段到狭窄段输尿管成漏斗状移行或突然狭窄，充盈均匀但较浅淡，呈短尖“鸟嘴”状（图1A-C），有的充盈呈细长的“鼠尾”状，边界光整，也有的扩张输尿管近膀胱处突然充盈终止呈“杵”状。功能上表现为：肾脏显影延迟，输尿管排空延迟，一般蠕动存在，有时可见高蠕动，有时蠕动减弱。逆行膀胱造影示无膀胱输尿管反流，无器质性梗阻病变存在。有关本病的发病机理，目前尚无统一定论，主要有以下几种观点：通常认为原发性梗阻性巨输尿管的原因是近膀胱0.5-4cm节段的输尿管缺乏蠕动而不能使尿液以正常的速率排出，末段输尿管内缺乏副交感神经节细胞，蠕动不能通过从而形成功能性梗阻。有人发现本病与巨结肠有共同的病理改变。末段输尿管肌层的先天性缺乏，管壁肌层排列紊乱以及功能性梗阻段的肌束与胶原纤维间的比例失调等等，阻止了顺畅的尿液排出，引起上段输尿管扩张。

3.1巨输尿管症手术方式选择

对于先天性巨输尿管症由于患儿胚胎时即存在输尿管功能性梗阻，胎儿3个月时肾脏即有泌尿功能，因此儿童先天性巨输尿管症病情较急、发展较快、并发症多，且最终会出现肾积水，肾功能损害，很少能保守处理，应尽早手术治疗。治疗原则是祛除病因，解除梗阻，保留和保护患肾功能[4]。周辉霞等[5]采用小儿腹腔镜下输尿管成形取得满意疗效。Angerri等[6]报道内镜下球囊扩张狭窄部位，治疗儿童先天性梗阻性巨输尿管并随访l2～56个月，取得很好疗效。Torino等[7]报道对1岁以内儿童采用内镜下球囊扩张后肾积水有所缓解，并且未发生并发症。而对于继发性巨输尿管，其输尿管的扩张改变是由于下尿路的异常如尿道瓣膜、输尿管囊肿、尿道憩室等病因所致，故应先治疗其原发疾病，术后继续观察患儿情况再考虑是否行根治手术。梗阻型巨输尿管可采用腹腔镜输尿管再植手术，切除输尿管梗阻灶。输尿管未行裁剪，直接与膀胱吻合[8]。

4结论

IVU检查可以了解肾功能及上尿路形态，结合VCU可以发现反流性、梗阻性及继发性巨输尿管的原发病，如尿道瓣膜、输尿管囊肿、输尿管异位开口、尿道憩室、神经性膀胱等。进一步明确了巨输尿管症的病因，为其临床治疗方案的选择提供了有力依据。

参考文献：

[1]张维平，梁若馨，黄澄如。小儿外科学[M]。山东科学技术出版社，1996：102-106。

[2]王学文，张敬悌，王盛兴，小儿巨输尿管症的诊断和治疗（附41例报告）。现代泌尿外科杂志，2009，14（2）：147-149。

[3]葛宏发，李甚勤。泌尿外科疾病诊断和鉴别诊断。北京：人民卫生出版社，2001，266-267。

[4]董永超，王养民，乔够梅等，成人先天性巨输尿管症的诊断治疗[J]。中华泌尿外科杂志，2005，26（12）：835-837。

[5]周辉霞，张旭，李爽等，腹腔镜巨输尿管成形术（11例两单位经验）。中华泌尿外科杂志，2008，（29）：259-262。