产后盆底功能康复训练重要性的研究进展

产后盆底功能康复训练重要性的研究进展

于倩

天津市第一中心医院300192

摘要：近年来，产后盆底功能障碍性疾病已引起广泛关注。产妇在妊娠期由于子宫增大，对盆底慢性牵拉引起不同程度的软组织损伤，加上孕激素水平的变化导致盆底支持结构减弱，产妇进入分娩期后胎儿先露部分对盆底的挤压，使盆底韧带和肌肉过度扩张，引起盆底神经、结缔组织连接分离等导致盆腔器官脱垂、压力性尿失禁及性功能障碍等盆底功能障碍。严重影响女性的健康和生活质量，特别妨碍女性的工作和社会活动，足以见其危害性。在欧美及日韩等发达国家和地区，已经普及了盆底肌肉的生物反馈，电刺激训练和治疗，对产后42天的妇女常规进行盆底肌肉训练，经过了严格的临床实践，大大地减少了盆腔器官脱垂以及尿失禁等盆底功能障碍性疾病的发生，提高生活质量。因此，产后尽早进行盆底肌功能的康复训练，并选择最佳时机及正确方法，是预防日后发生盆底功能障碍的关键。尤其目前产科领域正在努力降低剖宫产率，倡导自然分娩的形势下，重视产后盆底肌功能的康复和重建显得尤为重要。

关键词：产后；盆底功能康复

盆底功能障碍指的是患者盆底支持结构有损伤、缺陷与功能障碍的疾患［1］，妊娠、盆底手术及分娩等均是造成盆底功能障碍的重要因素，其中女性妊娠和分娩导致盆底支持结构性损伤是该病的首要原因［2］。它虽不会严重威胁人们的健康和生命，但直接影响妇女生活质量和身心健康，给家庭和社会带来沉重负担。因此，对产后42d的妇女在正确的指导下进行盆底肌肉训练，可以在很大程度上减少盆腔器官脱垂以及尿失禁等病症的发生率，从而能够促进妇女生活质量的提高。现将产后盆底功能康复训练重要性进行综述如下。

1.女性会阴体与盆底组织的解剖关系概述

会阴体又称为会阴中心腱，是一个纤维肌性组织，位于肛门与阴道前庭之间，在矢状面上呈楔形，尖朝下，底朝上，深3～4cm。会阴体的前面固定于阴道的黏膜肌层，向前通过耻骨直肠肌和耻骨阴道肌止于耻骨，会阴体也与会阴膜的后缘相连续；在两侧，会阴体通过会阴浅横肌固定于坐骨耻骨支上，会阴体两侧的上方附着于耻骨尾骨肌、耻骨阴道肌和耻骨直肠肌上；在后方，会阴体与肛门内括约肌的纵形纤维鞘相连，在肛管直肠交界处向前突向阴道后壁。分娩时会阴体易受到损害，分娩后，会阴体的移动度将会显著增加［3］。正常解剖时，阴道的下1/3是与会阴体融合的，会阴体撕裂会造成阴道的松弛。阴道在分娩过程中，胎儿娩出时的强大拉伸力，直接损伤了会阴体腱与盆底诸肌间的完整性［4］。因此，会阴体具有固定盆底、承托盆腔内器官的作用，大多数的研究表明，会阴体的损伤与尿失禁、粪失禁及盆腔器官脱垂有密切关系。

2.盆底功能障碍的影响因素

应伟英等［5］研究显示，不同分娩方式的盆底肌功能有差异，剖宫产组优于阴道分娩组，显示阴道分娩对妇女盆底组织的损伤是导致盆底功能低下的一个重要因素。阴道分娩引起的损伤主要发生于产程中、胎头对盆底肌和神经产生机械压迫和扩张，使这些肌肉神经被牵拉和损伤，导致其所支配的肌纤维功能缺陷。当胎头仰伸时，可导致耻尾肌的高度扩张和神经肌肉软组织损伤，破坏邻近的筋膜；胎头着冠可使会阴体极度扩张而损伤阴部神经；第二产程延长、器械助产、分娩巨大儿时对肛提肌产生的巨大牵拉和剪切力，将直接导致这些特殊结构的破坏。

3.盆底功能障碍的临床表现

正常人在妊娠、肥胖、咳嗽、便秘、泌尿生殖感染、分娩的过程中，不可避免地对盆底肌肉造成不同损伤，导致盆底肌肉功能障碍。轻者表现为阴道松弛、性生活不满、或小腹坠胀、尿频、便秘等轻度不适，重者出现尿失禁、子宫脱垂、膀胱脱垂、直肠脱垂等疾病，造成难以言状的痛苦，影响生活质量。

4.产后早期进行盆底康复治疗意义

妊娠和分娩对盆底组织和功能的损伤如果产后不能及时有效地进行盆底康复治疗，随着年龄的增长，在其他因素如肥胖、慢性咳嗽、便秘等的作用下，

会导致PFD的发生及加重，甚至最终不得不进行手术治疗。但大量研究发现产后6周开始的康复治疗效果是确切的。Lee等[6]研究发现产后6周开始行电刺激联合生物反馈治疗1个疗程，后继续维持自我盆底肌训练，3个月后复查发现盆底功能增加。褚小燕等[7]提出产后6周是盆底康复治疗的重要时期，对609例产妇于产后6周进行生物反馈、电刺激、盆底肌肉锻炼两两及三者联合治疗，产后6月对照后发现三者联合治疗可提高盆底肌力，降低SUI和POP发生率，提高性生活质量。所以产后6周进行盆底康复治疗的效果是确实的。

5.盆底肌肉肌力检测

①手法检测：以《产后盆底康复治疗最佳时机研究现状》为标准[7]。初试在产后42天门诊、妇科门诊发现尿失禁时进行。初试结果Ⅰ类肌纤维肌力0～3级，平均（1.26±0.14）级；Ⅱ类肌纤维肌力0～3级，平均（1.45±0.36）级。②肌电图（EMG）测试方法：初试在生物反馈-电刺激治疗前应用治疗仪进行。以《产后盆底康复时间选择对尿失禁及盆底肌的影响研究》、《产后盆底康复治疗最佳时机研究现状》为标准[7-8]。初试结果：Ⅰ类肌纤维持续收缩0～4级，平均（1.81±0.19）级，等位收缩肌电位0～13uv，平均（2.76±0.43）uv；Ⅱ类肌纤维快速收缩0～5级，平均（2.90±0.56）级，等张收缩肌电位0～12uv，平均（2.50±0.38）uv。

6.产后盆底功能康复训练的方法

所谓女性盆底康复治疗（pelvicfloorrehabilitation，PFR）系指在整体理论的指导下，施行对盆底支持结构的训练、加强及功能恢复[9]。

6.1盆底肌肉训练

①为患者开展盆底和尿道周围肌肉张力锻炼及骨盆肌、肛提肌的收缩训练提供指导，以恢复其肌肉功能，促使患者早日康复。②产妇保持平卧姿势，吸气时收缩肛门保持6～8s，然后收缩尿道、阴道。此时，产妇盆底肌会出现一种向上提气的感觉。呼气时让产妇尽可能地放松。指导产妇反复练习直至熟练掌握。③产妇分娩后即开始盆底肌功能训练，3～5次/d，每次持续时间控制在15～30min。指导产妇练习结束后再进行3～5次快速收缩，连续训练8～12周。根据产妇情况可适当延长训练时间[10]。

6.2盆底康复治疗

①电刺激是利用低频电流进行生物电兴奋的治疗，通过放置在阴道内的电极传递不同强度脉宽及不同频率的电流，刺激盆底肌肉和神经，使盆底肌肉强度和弹性增强，同时反射性抑制膀胱兴奋，避免尿失禁的发生。电刺激治疗是促进神经功能康复的积极手段，还能被动锻炼肌力，预防肌肉萎缩，使神经恢复功能[11-12]。②生物反馈是将不能觉察的生理过程中的信息转变成患者可懂得的信号，并可进行自我调节。该信息成为病人可看懂的信号，并可学习，以利于自我调节[13]。③采用法国杉山盆底康复治疗仪（PHENIX神经肌肉刺激治疗仪）进行治疗。首先指导产妇排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒后将涂有导电膏的治疗仪探头轻轻插入阴道内，由该系统软件对产妇的盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力、盆底功能、神经传导等进行分析、诊断，评估其受损程度，选择相应的治疗方案进行具有针对性的个体化治疗。其治疗操作步骤：调整电刺激治疗的频率为Ⅰ类肌纤维8～33Hz，Ⅱ类肌纤维20～80Hz；脉宽为Ⅰ类肌纤维320～640μs，Ⅱ类肌纤维20～320μs；电流强度从0mA开始逐渐增加，调整至产妇感到盆底肌肉有跳动收缩且不敢到疼痛时的电流为最大电流，分别进行Ⅰ、Ⅱ类肌纤维的电刺激治疗，此时产妇处于完全放松的被动治疗状态，当电流刺激时患者的盆底肌群会随之被动的收缩；之后再根据产妇的个体情况，调整生物反馈模块，选择不同场景反射，让产妇按照治疗仪显示屏图形的提示主动进行盆底肌肉收缩和放松锻炼。再选择A3反射，锻炼产妇在咳嗽时或有腹压增加时收缩盆底肌肉。电刺激和生物反馈交替进行，每次治疗时间20～30min，每周治疗2～3次，10～15次为1个疗程[14]。每次治疗结束后嘱产妇回家后配合进行盆底肌锻炼，持续锻炼8周以上，产妇可选择任意时间、任意体位进行锻炼。

综上所述，随着人民生活水平的提高，妇女生活质量的问题已提高到了一个新的认识高度.

欧美等发达国家较早对产后康复治疗进行了研究，我国对妇女产后治疗也开始重视[15]，也对盆底康复训练治疗进行了尝试。针对不同患者，可采用不同强度的电刺激、生物反馈、盆底肌肉训练等综合治疗，运用盆底肌肉功能康复技术恢复阴道紧缩度，促进盆底肌肉康复，预防和治疗盆底障碍性疾病，提高妇女产后性生活满意度和生活质量。

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