改良截石位经尿道输尿管镜钬激光碎石术治疗上尿路结石22例

改良截石位经尿道输尿管镜钬激光碎石术治疗上尿路结石22例

邓光程陈涛黄河申隆江彭洪亮钱晓辉颜纯

邓光程陈涛黄河申隆江彭洪亮钱晓辉颜纯刚彭梅康潘次中周汇栋

长沙市第四医院（泌尿外科）湖南长沙410006

摘要：目的：研究改良截石位经尿道输尿管镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的临床效果。方法：以2016年04月～2017年04月我院收治的44例上尿路结石患者为研究对象，随机平分为对照组与观察组，两组分别采用常规截石位与改良截石位进行经尿道输尿管镜钬激光碎石术治疗，对比两组治疗效果。结果：两组手术时间与患者住院时间对比无统计学意义（P0.05）；对照组碎石取石成功率（72.73%）低于观察组（95.45%），差异有统计学意义（P0.05）。结论：改良截石位利于针对上尿路结石疾病经尿道输尿管镜钬激光碎石术临床疗效的改善，能显著提高碎石取石成功率，值得应用。

关键词：改良截石位；尿道输尿管镜；钬激光碎石术；上尿路结石

上尿路结石为泌尿外科临床常见病[1]，一般发病率在1%到5%之间[2]。近年来随着临床微创技术的不断发展，针对上尿路结石的手术方式已逐步微创化。微创治疗方式较多，例如经皮肾镜碎石取石术、体外冲击波碎石、经后腹腔镜切开取石以及经尿道输尿管镜钬激光碎石术等，其中经尿道输尿管镜钬激光碎石术已成为目前上尿路结石治疗的主流手段，输尿管软镜的应用巩固了经尿道输尿管镜钬激光碎石术在微创治疗上尿路结石中的地位。由于输尿管软镜存在设备自身造价贵、维护成本高、需要使用特殊昂贵耗材等因素，限制了其在临床中的大规模应用，在基层医院尤为明显。因而经尿道输尿管镜钬激光碎石术目前仍多应用输尿管硬镜下碎石取石，但常规截石位却不利于返回肾脏的输尿管上段结石的击碎，影响了碎石清石率。因此本研究尝试采用改良截石位完成此镜下碎石手术，效果理想，详细报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

从2016年04月～2017年04月在我院行经尿道输尿管镜钬激光碎石术的所有上尿路结石病例中抽选44例，随机分作对照组22例与观察组22例。其中对照组男15例，女7例，年龄18～53（38.4910.25）岁；结石部位：上段输尿管20例，肾盂2例；结石直径7～19（12.303.08）mm，其中单发21例，多发1例。观察组男18例，女4例，年龄21～50（37.6811.07）岁；结石部位：上段输尿管18例，肾盂4例；结石直径9～19（13.571.85）mm，其中单发20例，多发2例。两组病例一般病历资料内容对比符合P0.05，具有可比性。纳入标准：符合经尿道输尿管镜钬激光碎石术手术治疗指征，不存在手术禁忌；签署知情同意书。

1.2手术方法

1.2.1观察组

采取改良截石位实施经尿道输尿管镜钬激光碎石术。方法为：1）实施腰-硬联合麻醉或气管插管全身麻醉；2）取膀胱截石位，然后病人患侧腰部做垫高处理，并利用固定带在其腹部处做好躯体妥善固定，避免调整体位时发生坠床事件；3）在斑马导丝引导下将输尿管镜直视下插入到病人患侧输尿管内，待输尿管镜靠近目标结石时将病人体位改换成头高脚低位，并向健侧倾斜（倾斜30度角左右即可），一切以显露患侧结石为准；在保证视野清晰前提下采用合理冲洗压力，尽量低压冲洗；4）使用90W爱科凯能ACU-H2K钬激光治疗仪（钬激光光纤标准：200m或者是400m；脉冲频率：20～30次/分；功率：0.8～1.2J）。针对普通结石，可采用“虫噬方式”进行碎石；针对硬度较高的结石，一般采用“中央碎石方式”将其碎成直径为2～3mm利于自行排出的小颗粒；5）碎石术后按常规要求留置双J管和导尿管，前者留置时长为2～4周，后者时长为2～3d。6）术后采用抗感染等对症支持治疗。

1.2.2对照组

采用常规截石位进行经尿道输尿管镜钬激光碎石术。除不改变体位外，碎石过程其余操作方法与观察组相同。术后采用抗感染等对症支持治疗。

1.3观察指标

1）在经尿道输尿管镜钬激光碎石手术术后1个月对上尿路结石病人进行泌尿系平片（KUB）复查，根据泌尿系平片确认两组病人碎石取石成功情况。碎石后结石完全排出、无残留即为碎石取石成功，否则即为碎石取石失败。2）统计、对比两组病人手术时间；3）统计、对比两组病人入院后住院时间。

1.4统计学分析

用SPSS20.0系列统计软件比较分析相应数据，计量资料即含有均数的（）形式资料用t检验法，计数资料即用百分数表示的[n（%）]形式资料行卡方检验，P0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组上尿路结石病人的手术时间与住院时间相互接近，对比无显著差异（P0.05）；两组上尿路结石病人的碎石取石成功率有显著差异（P0.05），对照组观察组。（详见表①）

3讨论

当前阶段，由输尿管镜与钬激光技术的结合[3-4]而形成的经尿道输尿管镜钬激光碎石术手术方式因无需开刀、损伤小、并发症少、预后好、术后恢复快等特点[3]，已在上尿路结石临床中取得较为满意效果，并成为了现代泌尿外科治疗上尿路结石的重要手段。但是，经过长时间的临床应用发现，常规截石位下经尿道输尿管镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的成功率约70%-80%，效果不够理想，尤其是对返回肾脏的结石，一般无法成功碎石取石。输尿管软镜的应用提高了经尿道输尿管镜钬激光碎石术手术成功率，巩固了经尿道输尿管镜钬激光碎石术在微创治疗上尿路结石中的地位。由于输尿管软镜存在设备自身造价贵、维护成本高、需要使用特殊昂贵耗材等因素，限制了其在临床中的大规模应用，在基层医院罕有应用。因而经尿道输尿管镜钬激光碎石术目前仍多应用输尿管硬镜下碎石取石。因此，临床上开始尝试改换体位来提高经尿道输尿管镜钬激光碎石术手术效果。解剖学研究发现，人体肾盂中轴线在取常规截石位时是呈由前上到后下的走向的，同时与人体冠状面还呈大小为30度的角度，此时肾盂开口位置要相对较高，倘若向健侧做30度角倾斜已返回到肾盂的尿路结石可能会受重力作用影响而停留在人体肾盂开口位置，因此比较利于上尿路结石的碎石取石，提高净石率。本研究中采用改良截石位后，经尿道输尿管镜钬激光碎石术的碎石取石成功率显著提高，其原因为改良截石位同人体解剖特征更加相符，头高脚低位有利于暴露上尿路结石，能起到一定防止结石返回肾脏的作用。另外，本研究采用的改良截石位更符合于手术操作习惯，便于下段进境，当发现或者是靠近结石后，调整体位既能够降低结石返回肾脏风险，又能很好地显露结石。即便结石返回了肾盂也能够通过改变体位，使结石因重力因素影响坠落返回至肾盂口，显露在手术视野里，使手术医生能够继续碎石取石。

除上述优势外，与经皮肾镜碎石取石术、经后腹腔镜切开取石术等其他微创碎石取石术相比，经尿道输尿管镜钬激光碎石术不仅医疗成本低、手术损伤小、手术出血少、住院时间短，而且操作简便、技术要求相对较低、可重复性强，因此更易于被上尿路结石患者接受，同时也有利于基层医院开展，更大范围造福上尿路结石患者。

结语

综上所述，使用改良截石位经尿道输尿管镜钬激光碎石术可以缩短上尿路结石患者的住院时间、手术时间，并且显著提高手术成功率，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]麻骏，狄金明，杨健刚，等.斜仰截石位经皮肾镜主导双镜联合同期治疗上尿路结石的初步经验[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2016，10（4）：20-22.

[2]李久明，于洪波，沈华，等.改良截石位治疗上尿路结石的疗效[J].江苏医药，2017，43（24）：1828-1829.

[3]张军晖.输尿管软镜钬激光碎石术在上尿路结石中的应用[J].医学与哲学，2016，37（16）：13-15.

[4]钟少云，欧阳唐锋，刘江，等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石86例报告[J].中国冶金工业医学杂志，2016，33（2）：155-157.

[5]曾智辉，陈国强，朱小玲，等.患侧朝上斜仰截石位和截石位输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾下盏结石的有效性和安全性比较[J].中外医疗，2017，36（11）：37-40.