心力衰竭导致乙状结肠穿孔的病例报道1例

心力衰竭导致乙状结肠穿孔的病例报道1例

杨永单晓彤（通讯作者）

杨永单晓彤（通讯作者）

沈阳市第十一人民医院，ICU科辽宁沈阳110000

关键词：乙状结肠穿孔；心力衰竭；治疗

引起乙状结肠穿孔的原因分为器质性病变和非器质性病变，前者如癌症、外伤、憩室、粘连等情况下突然发生的穿孔，后者多发于老年人，临床上较罕见[1]。乙状结肠穿孔可形成严重的腹腔内感染，若不及时明确发病原因并进行有效的治疗可导致严重后果[2]。现将我院收治的1例心力衰竭导致乙状结肠穿孔的病例报道如下。

1资料分析

1.1病例摘要

患者，女，67岁，主因“左腹部疼痛3天，加重12小时”于2017-09-11入院。患者入院行腹部CT考虑左侧降结肠穿孔可能，于普外科行全麻腹部探查，术中见乙状结肠穿孔，行乙状结肠部分切除术并结肠造瘘术，术后由于呼吸困难转入ICU治疗。既往冠心病史3年，房颤病史4年。入ICU后查体：呼吸浅慢，双眼睑轻度水肿，颈静脉充盈，双肺听诊可闻及弥漫痰鸣音，心界向两侧扩大，第一心音强弱不等，律不齐，脉短绌，腹软，手术部位置引流管2枚，见淡血性液体引出，双下肢轻度水肿。

1.2辅助检查：下腹部CT：左侧降结肠下段穿孔可能（图1）。胸部CT：两肺气肿，两肺炎症，左肺下叶间质性改变，心影大，左侧胸膜增厚（图2）。心电图：心房纤颤，95次/分。超声心动图：全心大（右房为著）主动脉瓣退行性变三尖瓣中度返流静息状态下左室收缩功能（LVEF）正常，左房前后径：40mm，左室舒张末期直径：58mm，右心房：103*77mm，右室：26mm，LVEF：51%（图3）。化验：动脉血气分析：PH值7.214，PaCO257.9mmHg，PaO2116.6mmHg，PO2/FiO21.17mmHg%。血常规：WBC13.22*10^9/L中性粒细胞百分比66.10。肝功：r-GGT95U/L，NT-proBNP804.8pg/mLPCT：0.61ng/mL肾功、离子等检验未见明显异常。腹部彩超：淤血肝，肝静脉和下腔静脉管径增宽。病理回报：乙状结肠浆膜炎伴穿孔。

图1左侧降结肠下段局部肠壁图2心脏增大，右心房为著。图3全心大，右心房明显增厚，肠旁多发点状游离气增大体影。

1.3术后治疗：患者17年9月11日转入ICU初期予以重症监护、抗感染、抑酸、化痰、中心静脉穿刺置管、补液、呼吸机辅助通气治疗等及对症支持治疗，效果不理想。主要问题有：⑴无法脱机，呼吸机模式调整为SPONT模式后患者自主呼吸费力；⑵患者术后未排气、排便，手术切口有渗出，无法予以肠内营养治疗。考虑患者穿孔原因系右心衰竭所致，17年9月14日给予患者：⑴维持水、电解质平衡，并限液、利尿、逆转心室重构等抗心衰治疗；⑵继续静脉营养治疗，予以芒硝外敷及奥曲肽抑制消化液分泌；⑶继续予以呼吸机维持治疗及对症支持治疗。

1.4预后：上述方案实施后，患者病情好转，17年9月16日造瘘袋内可见淡血性分泌物，说明患者胃肠道功能恢复，积极启动糖水鼻饲治疗；17年9月17日，患者中心静脉压较前明显下降，造瘘袋内可见少量黄色粪便及气体，并将呼吸机模式调整为SPONT模式后，患者无呼吸费力，予以脱机治疗，脱机成功后拔除气管插管；9月18日患者已排气、排便，启动肠内营养鼻饲，拔除中心静脉置管；17年9月19日患者一般状态尚可，生命体征平稳，转入原科室行后续治疗。

2讨论

一般认为乙状结肠和直肠交界处存在着生理性缺血因素，即乙状结肠最下动脉与直肠动脉间Drummoud弓较细或缺乏。因此该处肠管血供相对较差，尤其是对系膜缘侧。这是该部位容易发生穿孔的解剖学基础[3]。

该患者为老年，女性，心彩超提示全心扩大以右房为主，并有颈静脉充盈、双下肢水肿等右心衰的体征，中心静脉压偏高，腹部彩超示淤血肝，下腔静脉增宽等表现，病理检验排除癌症、憩室、粘连等器质性病变等原因，无外伤史，结合该患者病史、症状、体征及辅助检查，考虑乙状结肠穿孔可能系右心衰竭导致右心房内压、下腔静脉压力升高，进而使肝、胃肠淤血，使胃肠蠕动差，造成长期便秘，进而导致肠管内压增高，乙状结肠穿孔[4]。患者术后状态差，自主呼吸困难，依赖呼吸机辅助通气，肠道功能恢复欠佳，积极抗感染、抑酸、化痰、补液等针对乙状结肠穿孔术后常规治疗后，上述症状未见明显改善。当考虑到患者乙状结肠穿孔可能系右心衰所致，并且予以限液、利尿等抗心衰治疗后，患者症状改善明显，侧面证实患者导致乙状结肠穿孔的原因及术后恢复较差的原因为心力衰竭所致。

临床上心力衰竭可以导致胃肠道淤血，但是导致胃肠道穿孔的病例特别罕见，并且心衰所致的胃肠道的淤血也同时影响患者术后的功能恢复。临床上乙状结肠穿孔预后差，病死率较高[5]，所以寻找乙状结肠穿孔的病因并针对原发病的治疗对乙状结肠穿孔患者的术后恢复有着重要的意义。

参考文献：

[1]ZachariahSK，RajaN.Spontaneousperforationofthecolonandhypothyroidism：reportofacaseandreviewofliterature[J].GastroenterologyRes，2010，3（3）：147-149.

[2]张海强，谭麟.老年自发性乙状结肠穿孔14例诊治分析[J].现代实用医学，2014，26（7）：839-841.

[3]郎顺利.自发性结肠穿孔20例分析[J].中国实用医药，2016，11（23）：79-80.

[4]Wen-ShihHuang，Chia-SiuWang，Ching-ChuanHsieh，etal.Managementofpatientswithstercoralperforationofthesigmoidcolon：Reportoffivecases[J].WorldJGastroenterol，2006，12（3）：500-503.

[5]游宁毅.乙状结肠穿孔的诊治体会[J].中国现代医药杂志，2011，13（02）：40-42.