自拟清热化瘀汤联合改良膀胱手术治疗膀胱癌的临床应用研究

自拟清热化瘀汤联合改良膀胱手术治疗膀胱癌的临床应用研究

崔玉峰郭岩海张洪庆

崔玉峰郭岩海张洪庆

[摘要]目的探讨自拟清热化瘀汤联合膀胱改良手术治疗膀胱癌的临床应用价值。方法回顾性分析30例自拟清热化瘀汤联合膀胱改良手术治疗膀胱癌患者的临床资料、实验室检查、影像学检查、膀胱镜及尿动力学检查结果。男17例,女13例。年龄21~69岁,平均55岁。结果中药联合手术术后膀胱贮尿功能良好,患者经尿道排尿,膀胱容量280~580ml,平均385ml；最大尿道压20~60cmH2O,平均49cmH2O;充盈期膀胱压5~15cmH2O,平均12cmH2O;最大膀胱压35~65cmH2O,平均55cmH2O;排尿期最大膀胱压28~60cmH2O,平均46cmH2O;最大尿流率10~28ml/s,平均18ml/s;剩余尿量5~85m,l平均20ml。随访9个月~4年,平均8.2年,无水、电解质代谢紊乱,无输尿管返流,无尿失禁及肾功能损害。4例出现会阴部、膀胱区疼痛;5例出现遗尿,术后3~6个月逐渐缓解;1例因膀胱结石再次手术。术后3.5年膀胱肿瘤复发1例,行经尿道膀胱肿瘤电切术。结论自拟清热化瘀汤联合手术治疗膀胱癌术后并发症少,相关生理指标接近正常。

[关键词]膀胱癌膀胱改良手术自拟清热化瘀汤

DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.16.054

作者单位：崔玉峰，262500，山东潍坊，青州市人民医院；

郭岩海，张洪庆，262518，山东青州市，青州市黄楼卫生院。

自拟清热化瘀汤联合膀胱改良手术[1]治疗患者31例,其中30例获随访,取得良好效果,现将研究结果报告如下。

1对象与方法

1.1临床资料

自2005年5月至2011年5月收集我院本组病例30例。男17例,女13例。年龄21~69岁,平均55岁。均为膀胱癌患者。

1.2治疗方法

中药治疗：入院开始服用中药,1剂/d,水煎服，手术前一天停药，术后一周继续服药。治疗原则:扶正祛邪,固本培元,活血化瘀。自拟清热化瘀汤加减:生黄芪20g,当归10g,丹参10g,炒党参15g,鳖甲先煎10g,金荞麦15g,野葡萄藤30g,山慈菇15g,三棱15g,莪术15g,白花蛇舌草30g,女贞子15g,大生地15g,蜂房10g,天龙3条。脾虚食欲不振者加炒白术、鸡内金、大枣、六神曲、枳实、厚朴;肾虚头晕乏力者加枸杞子、黄精、川芎、山茱萸、淮山药;湿热蕴结伴有尿频、尿急、尿痛者加黄柏、扁蓄、土茯苓、半枝莲。

膀胱改良手术：连续硬膜外麻醉,仰卧位,行下腹正中切口。根据膀胱病变的性质、部位、范围,行膀胱次全切除(保留膀胱三角区和膀胱颈)或全切除。另经上腹正中切口进入腹腔,测量从胃网膜左动、静脉起始部沿胃大弯至幽门窦部远端切线的长度,与其至盆底的长度相比较,标记胃网膜左动脉需要游离的高度和胃窦部幽门端的切断水平。在大弯侧近口端切线上方胃网膜血管弓内,自右下向左上方游离胃网膜左动、静脉。切断所有由此进出胃壁的分支,直至切断1~2支胃短动、静脉。注意保护胃网膜左动、静脉主干的完整性。依次切断胃网膜右及胃右动、静脉。在小弯侧近端切线上方游离1~2cm长的胃左动、静脉,切断该血管,远心端备用。于胃结肠韧带右侧向下剪开大网膜,使其仅保持与游离胃段及血管蒂的连接,使血管蒂得到大网膜的支持。根据膀胱容量的大小,截取长约4~8cm的部分胃体-胃窦部,从肠袢前方下移至盆底。残胃按毕I式恢复连续性;缩小游离胃段远端开口,2-0肠线将其与残余膀胱颈或尿道分两层对端吻合,双侧输尿管黏膜下隧道法移植于胃膀胱后壁(图1)。

图1改良膀胱手术完成后示意图

1.3临床指标观察及随访

回顾患者病历资料,了解患者术前血、尿pH,血清电解质,肾功能。随访时通过填表记录排尿习惯;每半年行血、尿pH,血清电解质,肾功能,常规尿培养检查;通过X线、超声、尿动力学及膀胱镜检查,了解患者改良手术后膀胱的功能、分肾肾功能及有无输尿管返流。30例随访9个月~24年,平均8.2年。

1.4统计学方法

手术前后比较采用t检验,应用SPSS11.0软件包进行数据处理,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

30例患者术前、后空腹血电解质和肾功能检查结果见表1,术前、后比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术前空腹血、尿pH分别为7.39±0.02和6.07±0.33,术后分别为7.40±0.03和5.91±0.35,术前、后差异无统计学意义(P>0.05)。6例患者术后常规尿培养阳性,常见细菌为大肠杆菌、克雷伯杆菌及粪肠球菌,但均无尿路感染症状。

尿动力学检查提示改良手术后膀胱贮尿功能良好,患者经尿道排尿,膀胱容量280~580ml,平均385ml;最大尿道压20~60cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),平均49cmH2O;充盈期膀胱压5~15cmH2O,平均12cmH2O;最大膀胱压35~65cmH2O,平均55cmH2O;排尿期最大膀胱压28~60cmH2O,平均46cmH2O。最大尿流率10~28ml/s,平均18ml/s;剩余尿量5~85ml,平均20ml。膀胱检查可见代膀胱充盈时黏膜光滑,组织学检查可见轻度至中度的白细胞及浆细胞浸润。6例结核患者术后排尿期膀胱尿道造影及B超检查提示健肾肾积水比术前明显减轻,但仍有轻度积水,对肾功能无影响,其余患者未发现明显肾积水。30例均无膀胱输尿管返流,胃膀胱呈球状,形态较规则。

19例患者术后导尿管引流出的尿液中均有不同程度的黏液,随时间延长黏液逐渐减少,对排尿无明显影响。2例患者在拔除胃管进食后出现上腹钝痛,呕吐,呕吐物为胃内容物,给予对症处理后症状消失。4例患者术后间断出现会阴部、膀胱区疼痛,其中3例述疼痛可忍受,1例口服H2受体阻滞剂后疼痛减轻。5例患者夜间熟睡时偶尔出现遗尿,术后3~6个月逐渐缓解。1例在术后3.1年发现代膀胱结石形成,行代膀胱切开取石术,取出2枚大小约2.0cm×2.0cm×1.5cm结石。1例患者于术后3.5年经膀胱镜检及组织学检查证实为膀胱肿瘤复发,行经尿道膀胱肿瘤电切术,术后恢复良好。术后1~5年内死于肿瘤转移者3例。3例出现血尿,其中1例为膀膀结石,1例为膀胱肿瘤复发,1例程度较轻,未作处理。30例随访患者未发现电解质紊乱,代谢性碱中毒,溃疡形成,输尿管返流等并发症。

表130例改良膀胱手术患者术前后血电解质、肾功能情况(x—±s)

检查时间钾(mmol/L)钠(mmol/L)氯(mmol/L)CO2结合力(mmol/L)肌酐(µmol/L)尿素氮(mmol/L)

术前4.10±0.18139.87±1.36104.82±3.5725.43±1.1476.33±8.974.24±1.07

术后4.00±0.17139.35±1.23101.64±4.7224.87±1.3375.33±6.494.18±0.86

随访患者均对手术表示满意。患者饮食正常,营养良好,能参加正常工作、劳动;日间排尿5~8次,夜间排尿2~4次,最大尿量300~600ml。

3讨论

膀胱癌是泌尿系统最常见的癌肿。随着工业发展、人口老龄化、空气食物污染加重,膀胱癌发病呈上升趋势。膀胱癌治疗应采用综合治疗。目前运用中药治疗配合手术的报道很多。

本研究首先从提高患者手术前后的机体免疫力入手,增强抗病能力,以减少癌肿复发,提高生存率和生活质量。中药治疗原则是扶正、祛邪、增强机体免疫力,抑制癌基因的发展,达到治疗癌肿的发生或是复发,近些年来已被许多研究所证实。中医学有“正气虚则成岩”的记载,故治疗癌肿首先是扶正,还要促进癌细胞凋亡,达到抑制癌细胞生长,杀灭癌肿。还要清热解毒活血化瘀软坚散结以祛邪[2]。

本组用自拟清热化瘀汤扶正祛邪,清热化瘀,软坚散结,以提高整体免疫功能,增加自然抗病能力达到消灭癌肿。用炒党参、生黄芪、大生地、女贞子、补气补血以扶正,增强机体免疫功能,对NK细胞亚群LAK细胞、巨噬细胞有调节作用,增强TNF蛋白活性。当归、丹参、三棱、莪术、鳖甲活血化瘀,软坚散结,具有抗凝,改善微循环抑制肿瘤及抗转移作用。金荞麦、白花蛇舌草、山慈菇、野葡萄藤、蜂房、天龙抑制癌肿生长,消除肿瘤。其中金荞麦、野葡萄藤、蜂房、天龙清热解毒,散结抗肿瘤;白花蛇舌草能刺激网状内皮细胞增殖,促进抗体形成;山慈菇含秋水仙碱等多种生物碱,能有效抗肿瘤作用。

本组患者术后出现的近期并发症有功能性胃排空延迟及夜间遗尿,前者与手术本身及术者对手术患者的术前准备相关,而后者可能与尿道括约肌功能不全及胃膀胱功能不稳定有关。文献报道胃代膀胱术后远期并发症主要有代谢性碱中毒、尿痛-血尿综合征等[4]。本组患者尿痛-血尿综合征的出现率与文献报道类似,但程度均较轻,未发现代谢性碱中毒的表现,可能与术前患者肾功能损害较轻有关。胃代膀胱术后并发膀胱结石的报道极少,通常认为没有细菌感染,黏液分泌量小,剩余尿量少是代膀胱不易形成结石的主要原因[5]。我们发现1例在术后3.1年代膀胱结石形成的患者,其取出的结石中心可见黑色丝线残存,这可能是代膀胱结石形成的主要原因。胃膀胱与肠膀胱一样,有发生肿瘤的可能,主要是尿路上皮肿瘤的复发,多发生在尿道及输尿管与胃膀胱吻合处。我们以往的研究发现酸性胃液对尿路上皮肿瘤细胞有一定的抑制作用[6],至于胃代膀胱术后膀胱肿瘤的复发及略呈酸性的尿液能否抑制肿瘤细胞的生长尚需进一步的研究。

经我们研究证实：自拟清热化瘀汤联合手术治疗膀胱癌术后并发症少,相关生理指标接近正常，值得推广应用。

参考文献

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（收稿日期：2013-11-16）