集束干预策略管理在卒中相关性肺炎预防与控制中的应用

集束干预策略管理在卒中相关性肺炎预防与控制中的应用

柳春霞周建梅

南京医科大学附属无锡市人民医院神经内科江苏无锡214000

作者单位：南京医科大学附属医院江苏省无锡市人民医院神经内科

通信作者：柳春霞大学本科副主任护师病区护士长

【摘要】目的：探讨集束化干预策略预防急性脑卒中相关性肺炎的效果观察。方法：对2014年8月-2015年10月收治的82例急性脑卒中患者随机分组，实验组行集束护理干预策略:严格消毒隔离；体位管理及早期康复训练；饮食管理；加强呼吸道及口腔管理。对照组采取常规护理方法。比较两组住院期间发生卒中相关性肺炎、误吸及死亡情况。结果：通过集束干预策略，提高了患者的自我管理能力和治疗的依从性，SAP的发生率、误吸发生率及死亡率均比对照组低，两组对比(P＜0.05)具有统计学意义。结论：集束干预策略能减少卒中相关性肺炎、误吸及死亡发生率，对于改善脑卒中患者预后及生活质量具有临床价值。

【关键词】：集束化干预策略；卒中相关性肺炎；护理

【中图分类号】R348【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)08-0151-01

卒中相关性肺炎（SAP）是指临床确诊的急性脑卒中患者出现发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状，根据特定诊断程序而确诊的肺炎[1]，也是卒中患者病情加重和死亡的主要原因。在美国，卒中后发生肺炎患者每例平均多花费14836美元，每年因并发肺炎产生的费用高达4.6亿美元[2]。集束干预策略(BundleofCare)是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患的方法[3]，其目的在于为患者提供尽量优化的医疗服务。为了预防和降低SAP的发生，我科从2014年8月起开始采用集束化综合护理方案对急性脑卒中患者进行干预，效果明显，现报告如下。

1临床资料

选择2014年8月至2015年10月在我科住院的82例急性脑卒中患者，随机分为实验组和对照组。其中实验组：男29例，女12例，年龄43-88岁,脑梗死32例，脑出血9例，气管插管辅助通气2例，气管切开1例；对照组：男27例，女14例，年龄45-89岁,脑梗死30例，脑出血11例，气管插管辅助通气2例，气管切开1例。两组病例均经CT或MRI确诊,符合中华医学会神经病学分会制定的急性缺血性脑卒中诊治指南[4]。

2方法

对照组采用已往的常规护理措施，实验组41例患者在此基础上，针对SAP发生原因及机制早期采用集束化干预策略，具体措施如下：

2.1严格消毒隔离措施：（1）加强病房环境管理，病室通风换气2次/d，30分钟/次，减少家属探视。（2）加强医务人员手卫生：严格执行六步洗手法，提高手卫生依从性，避免交叉感染。（3）严格实施隔离措施：有严重感染的患者尽量安置在单人病房，对于高龄患者，特别是基础疾病严重者，做好保护性隔离。（4）操作过程中严格无菌技术操作。

2.2病人体位管理及早期康复训练：Cook等[5]的一项随机研究表明，仰卧位时误吸风险显著高于半卧位，完全仰卧位时肺炎发生率为45度半卧位时肺炎发生率的3倍。脑卒中患者早期由于意识、吞咽障碍、咳嗽能力减弱等因素易致呼吸道感染，每2-3小时应协助患者翻身拍背1次，可取侧卧位、半卧位或坐位。对意识障碍患者可采取侧卧位或头偏向一侧体位，床头抬高30-45度，防止误吸。同时要指导患者进行早期活动锻炼，尽量减少卧床时间。2007年美国心脏协会／美国卒中协会（AHA/ASA）成年人缺血性卒中早期治疗指南和2008年欧洲卒中组织(ESO)缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南均建议：病情不严重的卒中患者应早期活动并采取措施预防卒中的亚急性并发症如：吸入性肺炎、深静脉血栓形成等。

2.3饮食管理：

2.3.1喂食方式的选择：预防SAP的关键在于防止误吸。对入院的急性期脑卒中患者进行洼田饮水试验以评定其吞咽功能，对清醒、饮水试验≤2分的患者，指导其正确的进食方法：从健侧进食，每次摄入量以3-4ml为宜，酌情增加，进食速度不宜过快，要确保食物咽下去后再进食下一口。可选择密度均一、有适当的黏性、糊状等软固体食物，避免选用面包、饼干、蛋糕等。对于饮水试验＞2分，不能经口进食或有严重呛咳、吞咽困难的患者应尽早鼻饲流质。对于意识障碍或假性球麻痹患者，病后2-3d即应鼻饲饮食。

2.3.2喂食体位的选择：为减少反流及误吸的发生，卒中患者应采用头高位喂食。鼻饲过程中将床头抬高30°～45°，呈半卧位，鼻饲后30min内仍保持半卧位，勿翻身、拍背、吸痰，可减少食物反流、呛咳、呕吐等情况的发生，从而减少吸入性肺炎的发生率。

2.3.3定期监测胃内容物残留量也是防止误吸的常用方法[6]。每次鼻饲前要抽吸胃内容物，如果患者胃潴留量大于100毫升或听诊腹部肠鸣音消失时需暂停鼻饲。对于神志清醒且能配合的患者在神经系统症状没有继续发展48小时后及早进行各种吞咽功能训练，如进行口、面、舌肌群的运动训练，提高吞咽反射的灵活性，也可应用吞咽治疗仪辅助治疗，60分钟/次，1次/d，尽量恢复吞咽功能，缩短鼻饲置管时间。

2.4加强呼吸道管理：控制肺部感染的关键是保持呼吸道通畅。部分脑卒中患者由于意识障碍，长期卧床，咳嗽反射减弱或丧失，不能有效清除呼吸道分泌物，容易导致坠积性肺炎的发生。应指导和鼓励意识清楚的患者自行咳嗽排痰，每2-3小时翻身、拍背一次。对于不能咳嗽排痰的患者，予以吸痰，注意无菌操作，每次吸痰不超过15S，吸痰后再吸入纯氧l一2min，以免引起缺氧。王莉等[7]指出采用常规法(对无痰患者常规每日吸痰2次)和及时法(当喉头有痰鸣、排痰不畅的患者随时进行吸痰)2种吸痰方法能刺激患者咳嗽反射，使深部痰液排出，有效保持呼吸道通畅。当痰液黏稠不易咳出时，遵医嘱给予雾化吸入，或应用祛痰剂，也可使用医用震动排痰机，给予胸部震动，根据患者年龄、体重、病情选择频率15～30caps，15min/次，2次/d，能有效使痰液松动。若患者痰液量增多并阻塞呼吸道，血氧饱和度低于80％，在出现吸气性呼吸困难时应及早行气管插管或气管切开术[8]，建立有效的呼吸通道是救治关键。

2.5加强口腔护理：脑卒中患者由于吞咽功能减退，易引起口腔内食物残留，滋生细菌，及时清除口腔分泌物、食物残渣，加强口腔护理，将常寄菌降至最低限度，是预防SAP的保证。对清醒、能自行漱口的患者，督促其漱口，也可协助刷牙，根据口腔pH值和感染情况选择合适的口腔护理液。对留置胃管的患者，每日口腔护理2次；对气管插管或气管切开患者，每日进行高质量的口腔护理3次。

3.结果

4.结论

SAP是脑卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一，卒中后相关性肺炎的正确防治，对于降低卒中的病死率，减轻神经功能缺损至关重要。集束化干预策略是一组护理干预措施，每个元素都经临床实践能提高患者的疗效，他们的共同实施比单独执行其一更能提高患者的康复程度[9]。实践表明，早期的集束化综合干预能有效预防SAP的发生，对入院患者加强吞咽功能筛查、锻炼，及早发现误吸危险，并积极采取干预措施；加强环境管理、保持病房通风、减少探视预防交叉感染；正确的体位护理及早期康复训练、规范的饮食管理、营养支持及呼吸道管理，能有效防止误吸及减少胃食管反流发生；有效的口腔护理，减少细菌定植，预防口腔感染，从而极大限度地降低SAP的发生，改善患者的临床转归，提高患者回归社会的能力，降低病死率，缩短住院时间，减少患者的住院费用。

参考文献

[1]高明榕，成守珍，张妙音．集束化综合护理方案预防呼吸机相关性肺炎的研究[J]．中国护理管理2010,1(15):12-14.

[2]郭伟,张杰．关注卒中相关性肺炎．中华内科杂志,2011,50(3)：191-192．

[3]陈永强．导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略[J]．中华护理杂志，2009，44(10)：889-891．

[4]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J]．中华神经科杂志,2010,43(2)：146-153

[5]CookDJ，MeadeMn，HandLE，eta1．Towardunderstandingevidenceuptake：semirecumbencyforpneumoniaprevention．CritCareMed，2002，30(7)：1472-1477．

[6]卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组．卒中相关性肺炎诊治中国专家共识．中华内科杂志,20l0,49(12)：1075-1078．

[7]王莉，任凤荣，李哲．预防急性脑卒中患者下呼吸道医院感染的护理．中华现代护理杂志，2011，17(21)：2560-2562．

[8]郝俊杰，王少石.卒中相关性肺炎的综合防治措施.国际脑血管病杂志，2012，20(6)：444-446.

[9]单君，朱健华，顾艳荭.集束化护理理念及其临床应用的研究进展[J].护士进修杂志,2010,25(10)：889-891.