国医大师周仲瑛重视慢性肝病湿热瘀毒证治临床经验研究

国医大师周仲瑛重视慢性肝病湿热瘀毒证治临床经验研究

邵龙刚，赵智强通讯作者

南京中医药大学第一临床医学院江苏南京210023

作者简介:邵龙刚（1980-),男，江苏南京人，2014级博士研究生，研究方向:消化内科疾病。

赵智强：通讯作者

摘要：目的研究国医大师周仲瑛教授对慢性肝病湿热瘀毒证的临床治疗经验。

方法分析经周老收治的428例慢性肝病患者的完整病历资料，将证型、症状、证素、体征及药物等临床数据规范性处理，以描述性统计学方法分析周老的慢性肝病临床辨证分型及用药规律，并分析湿热瘀毒证与其他证型间的相关性。

结果慢性肝病湿、热、瘀、毒、脾虚、肾虚、肝郁等主要证素间关系密切，湿热瘀毒证是肝病常见的临床基础证型，其次是伴随肝脾不调证和肝肾阴虚证。

结论以清化瘀毒法为基础，兼顾肝脾调养和肝肾滋养法是周老诊治慢性肝病的主要经验方法。

关键词：周仲瑛；慢性肝病；湿热瘀毒证；清化瘀毒；临床经验

【中图分类号】R365【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)08-0222-02

周仲瑛(1928一)，男，教授，主任医师，国医大师，全国老中医药专家学术经验继承上作指导老师，国家级非物质文化遗产传统医药项目代表性传承人。长期期从事中医内科医疗、教学、科研工作。在科研上作中坚持以中医理论为指导，临床实践为基础，总结与归纳病证的病理特点、诊治规律。先后主持国家级、部级、省级以上课题24项，已取得研究成果18项，获科技进步奖13项。

全国名老中医周仲瑛教授对慢性肝炎研究甚深，“瘀热论”是基础，湿热瘀毒郁结是慢性肝炎发病的始动因素，且贯穿于该病始终，因此，慢性肝炎病理性质主要属于邪实[1]。湿热和瘀毒郁久，伤耗人体内正气，气血阴阳损亏，导致肝脾共伤，进一步伤及于肾，发生肝阴肾虚，或脾阳肾虚的证候，因此慢性肝炎多表现为邪实正虚，虚实夹杂[2]。辨证分为湿热瘀毒证和正虚毒郁证两种证型，采取清瘀化毒法和扶正清化法证治。为了进一步探讨周老的临证经验方法，本研究整理周老经治的428例完整病例资料进行统计和分析，现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料选取2010年1月~2016年1月周仲瑛教授诊治的428例慢性肝病患者的全部完整病历资料，其中男223例，女205例；年龄18~73岁，平均(35.7±11.4)岁；病程1.5~23年，平均7.4年；72例就诊1次，161例2~5次，138例6~10次，57例10次以上；387例慢性乙型肝炎，27例慢性丙型肝炎，11例慢性乙、丙混合感染，3例慢性乙、丁型混合肝炎；慢性肝炎为161例，慢肝肝纤维化为203例，肝炎肝硬化为64例；其中包含33例合并胆囊炎，14例胆囊息肉，7例脂肪肝。排除合并肝癌者以及其它系统疾病(如心脑肾及精神病)患者。

1.2诊断标准

西医诊断标准：依据2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的病毒性肝炎诊治文案中的慢性肝炎诊断依据[3]。

中医辨证标准：依据中医药学会肝病委员会设定的《病毒性肝炎中医辨证标准》、《中医征候规范》以及国家药品监督局发布的《中药新药临床研究指导原则》中相关理论基础，并同时参考周老依经验制订的对湿热瘀毒证的诊断依据。主证表现为：身黄、目黄、尿黄；口苦、口干；胁脘胀痛；苔黄腻质黯红；脾肝肿大。次证表现为：头困身重；纳差恶心；便溏不爽或便秘；倦怠乏力；脘胀腹满；肝掌蜘蛛痣；齿衄、鼻衄；舌或皮肤瘀斑、瘀点；面色晦黯。当具备3项以上主证，或2项主证、4项次证可确定为本证[5]。

纳入标准：符合上述中西医诊断标准的病例。

1.3分析方法

1.3.1建立数据库

将符合病案纳入标准的周仲瑛教授2010年1月~2016年01月近20余年在门诊所治疗的各种消化道（肝、胆、胰腺）恶性肿瘤的所有病案，全部录入MedcaseV3.2半结构化中医药数据信息采集系统。将所有病案的患者姓名、年龄、性别、就诊日期、中医诊断、西医诊断、临床症状、理化检查、舌苔、脉象、病机、治则治法、处方用药及剂量、备注等逐项录入MedcaseV3.2系统，建立病案研究数据库。

1.3.2数据清洗处理

人工清洗包含错别字剔除、溢出项删除、缺损项补充、术语规范化标准设定等。在MedcaseRecordMining系统中的数据清洗平台进行机器清洗，包含症状描述规范化清洗、证候/病机描述规范化清洗、中药名词规范化清洗、特殊单位剂量规范化清洗等，并实时产生规范化结果及数集，最终取得可用于数据挖掘、分析研究的低噪数据。

1.3.3统计学方法

基于强化FPGrowth算法构建数据挖掘运算模型，在MedcaseRecordMining系统中的无尺度网络平台下的XminerOperationTool运算工具进行病案数据处理，包括主要症状、证型、用药种类和剂量、治疗方法、体征等内容，统计学数值均采用频数（Frequency）、频率（Rate）显示，病案数据内关联与外关联均采用支持度（Support）和置信度（Confidence）表达。DescriptiveStatistic描述性方法统计分析周老对慢性肝病的临床辨证分型、用药规律以及湿热瘀毒证与其他证型的相关关系。

2结果

2.1证型分布情况经过数据初步统计分析，428例慢性肝病患者中共发现7个不同证型。结果显示，7种证型的频率从高到低分别为湿热瘀毒证>肝脾不调证>肝肾阴虚证>肝胆湿热证>肝气郁结证>肾虚肝郁证>气阴两伤证。由此说明周老在临证时尤其重视湿热瘀毒郁结和肝脾不调证，这也是慢肝早期的常见证。而肝肾阴虚证仅出现了25.23%，其他如肝湿胆热、肾虚肝郁的出现频率更低。

2.3不同证候发生频率分析周老经治的428例患者的临床症状，结果表明，口苦、口干、乏力、尿黄、厌油、胁肋胀痛不适症状、脘腹胀、苔黄腻舌质红、血痣缕等症候发生频率均大于50%，其次为口黏、恶心、大便溏、大便干、衄血、舌质黯红、舌质瘀点、苔末黄腻、舌质齿痕、脉细弦等发生频率均大于30%。

2.4主要用药频次周老临证时用药范围十分广泛，428例患者所用到药物多达161种。柴胡、赤芍、垂盆草、太子参、白术、蒲公英、藿香、茵陈、郁金、厚朴、叶下珠、苦参、丹参、苍术、虎杖、夏枯草、酢浆草、黄芩、老鹳草的使用频率超过1/2，片姜黄、茯苓、黄柏、甘草、半夏、田基黄、白花蛇舌草、大黄、黄芪、延胡索、枳实壳、香附、鸡骨草、山楂、菊花、鳖甲、生地、女贞子、夜交藤、沙参、栀子、墨旱莲、枸杞子、桑寄生的使用频率超过1/4。

分析周老用药情况，根据药物功效分布发现不同药物使用频率为：清热解毒>化瘀凉毒>理气疏肝>健脾运胃>滋肝补肾。说明清热解毒、调养肝脾、滋养脾胃的药物是主要用药。

3讨论

如何能够切实有效地指导慢性肝病的临床治疗和辨证分型，始终是肝病界关注的重要临床问题，也是中医药防治本病的一大难点[6]。国内许多学术会议前后制定了多种不同的指导原则和分型依据，这使得临床医生诊断治疗是时更加混乱而无从下手。有研究表明近10年约100篇关于慢性肝炎的中医辨证分型研究的文献中，几乎没有统一的辨证分型[7]；仅1984年~2001年国内公开发表的慢肝证治分型的文献就发现70多种不同证型[8,9]。这些研究结果反映出对慢性肝病辨证分型的研究需进一步探讨。因此，为了更深入的研究慢性肝炎证治分型等问题，为临床治疗提供更有利的理论依据，本研究整理了经周老诊治的428例慢性肝病患者的完整病历资料，进一步分析了周老对慢性肝病的临床辨证分型和用药规律，并分析湿热瘀毒证与其他证型间的相关性。

本研究结果显示，周老对慢性肝病的临床证治分型是以湿热瘀毒证和正虚毒郁为主，伴有肝脾不调、伴肝肾阴虚证等，从而医生能够领会其要领。而且证候分布规律和用药统计分析结果也与这一结论相一致。

笔者认为，湿热瘀毒证主要包括湿热证和血瘀证，且慢性肝病的湿、热、毒、瘀等关键证素间的密切相关，相互转化，相互孳生。湿热瘀毒作为慢性肝病的一个基本病理特点，使得中医上对本病辨证分型更加简明、实用。

本研究初步探索了周老治疗肝病的基本学术思想和思维过程，今后也会将此用于临床，通过进一步研究临床病例证治分布和治疗效果，更深入的探究湿热瘀毒证的证候实质，以及与其他证型间的相关性联系、分布规律，并通过研究胆囊癌、胰腺癌等消化内分泌系统肿瘤的症治疗，揭示不同肿瘤内在联系及区别，通过归纳并熟悉不同临床资料，总结更可靠，更具说服力的数据，为今后肝、胆、胰腺肿瘤的临床研究提供有力的理论基础，为更好的继承老中医经验方法学提供帮助。

4参考文献

[1]叶放,薛博瑜,吴勉华,周珉,周仲瑛.重视对慢性肝炎肝纤维化进程中湿热瘀毒证治研究[J].中华中医药学刊,2007,25（12）:2477-2480.

[2]肖莉,叶放,郭军.周仲瑛肝病“湿热瘀毒互结”复合病机的立论基础探讨[J].江苏中医药,2010,42（12）:4-6.

[3]苏克雷,郭立中,朱方石.周仲瑛辨治慢性乙型肝炎经验[J].中医杂志,2014,55（03）:192-194.

[4]肖莉,郭军,叶放.国医大师周仲瑛教授对753例慢性肝炎病机辨识经验研究[J].中华中医药学刊,2014,20（10）:2461-2465.

[5]叶放,周仲瑛.周仲瑛教授辨证论治慢性肝炎的经验特色[J].中华中医药杂志,2005,32(10):604-606.

[6]叶放,徐吉敏,薛博瑜,周学平,吴勉华,周仲瑛.慢性肝炎“湿热瘀毒互结”复合病机的形成机制探讨[J].中医杂志,2011,52(22):1908-1910.

[7]赵智强,李嘉.略论周仲瑛教授的“癌毒”学说及其临床运用[J].新中医,1998,30(10):6-8.

[8]李红玉,许雪莲,孙丽霞,薛博瑜.基于数据挖掘探讨金实教授对慢性肝病的辨治思路[J].中国实验方剂学杂志,2015,21(05):216-219.

[9]谢绍武.中医药治疗慢性乙型肝炎肝纤维化研究进展[J].中医药临床杂志,2012,24(12):1235-1239.