妊娠期急性脂肪肝1例误诊分析

妊娠期急性脂肪肝1例误诊分析

曹晓蕾,杨翠丽,于春燕,秦英,刘静

石家庄市妇幼保健院产一科河北石家庄050000

【中图分类号】R977【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0037-01

妊娠期急性脂肪肝（Acutefattyliverofpregnancy,AFLP）是发生在妊娠晚期或产褥早期的一种特有的致命性少见疾病，又称“产科急性假性黄色肝萎缩”、“妊娠特发性脂肪肝”、“妊娠期肝脏脂肪变性”等[1]。该病发病率低，起病急骤，病情变化迅速，临床表现与暴发性肝炎相似，短期内可发生多器官功能衰竭，母婴病死率较高。随着临床近年对本病认识的提高，及早终止妊娠并给予支持治疗，预后已有明显改善[2]。我院近期收治并成功救治1例，病程中误诊为肝内胆汁淤积综合征，现结合其临床资料报告如下，以提高对该病的认识。

1．临床资料

女，23岁，因宫内孕35+3周，规律腹痛伴阴道流液3+小时入院。患者平素月经规律，5-6/30天，本次为首次妊娠，第一胎，双胎妊娠。停经30+天时自测尿妊娠试验阳性，妊娠早期反应不显著，无明显恶心、呕吐等表现，无阴道出血及保胎史，无病毒感染及服药史。患者停经12周查彩超示宫内孕双活胎。停经16周自感胎动，至今良好。患者1周前（34+1周）出现食欲差，厌油腻，进食量少，巩膜黄染，未予重视，亦未进行诊治。2天前出现不规律腹痛，就诊当地医院，查乙肝五项：HBsAg、HBeAg、抗-HBc均阳性，抗-HBs、抗-HBe阴性；肝肾功能：GLU2.2mmo1/L，ALT63.8U/L，AST173.8U/L，ALP447.1U/L，TBA61.0umol/L，TP52.4g/L，ALB26.8g/L，A/G1.0，TBIL89.2umol/L，DBIL68.5gumol/L，IBIL20.7umol/L。按先兆早产予硫酸镁（具体用量不详）保胎治疗2天出院。此次患者因规律腹痛伴阴道流液3+小时，未见红，到我院就诊。查体：体温36.6℃，脉搏76次/分，血压95/65mmHg，呼吸22次/分。精神欠佳，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心、肺未见明显异常，肝脾触诊不理想，无明显水肿。产科查体：宫口开大2.0cm，胎膜已破，阴道口可见墨绿色羊水流出，羊水Ⅲ度污染。产科彩超示：宫内孕双活胎，耻上/宫底光环直径9.01/8.80cm，羊水3.10/3.20cm，胎盘后壁Ⅱ级+。结合外院乙肝五项、肝肾功能检查结果初步诊断为：宫内孕35+3周，第一胎；双胎；早产临产；胎膜早破；胎儿宫内窘迫（羊水III度污染）；臀位；急性乙型病毒性肝炎；肝内胆汁淤积综合征？急行剖宫产，术前查凝血功能示：PT32s，PT-INR2.67，APTT50.3s，TT45.1s，D-二聚体6.07g/L，Fib低至极限，不能测出。术前查肝肾功能结果未回报。考虑患者伴有凝血功能障碍，存在出血倾向，遂立即给予冷沉淀、同型去白悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆；拟于术中应用注射用血凝酶并做好B-Lynch式缝合子宫、子宫动静脉结扎等预防产后出血准备。剖宫产术中胎儿、胎盘娩出后子宫收缩欠佳，立即给予卡前列甲酯栓、卡前列素氨丁三醇促进宫缩治疗，行B-Lynch式缝合子宫，两次给予下水囊压迫止血及立止血治疗。患者共输入冷沉淀44单位、去白悬浮红细胞16单位、新鲜冰冻血浆1550ml，共计失血4900ml。术中分娩双胎均存活，因存在胎儿宫内窘迫，送入新生儿室进一步观察治疗。术后肝肾功能回报：葡萄糖4.54mmol/L、谷丙转氨酶65U/L、谷草转氨酶157U/L、总蛋白39.71g/L、白蛋白/球蛋白1.10、总胆红素83.3umol/L、直接胆红素33.95umol/L、肌酐169.53umol/L、尿酸552.4umol/L。诊断为妊娠期急性脂肪肝，转入外院肝病科，给予纠正肝功能及人工肝治疗，患者痊愈出院。

2.讨论

2.1病因及发病机制

妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期一种罕见的妊娠晚期产科急重症，近年本病发病率较前有上升趋势，发病率1/13000～1/17000[3]，目前其病因和发病机制尚不明确，由于AFLP发生于妊娠晚期，部分患者终止妊娠后可获痊愈，故推测推测可能是由于妊娠引起的激素变化，使脂肪酸代谢发生障碍，致游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾、胰、脑等其他脏器造成多脏器损害。最新研究认为AFLP可能是一种常染色体隐性遗传病[4]，为先天遗传性代谢障碍，由于胎儿脂肪酸氧化过程中的酶长链3-羟酰-辅酶A脱氢酶缺陷，导致中长链脂肪酸在肝脏堆积并最终造成肝脏损害。此外，非甾体抗炎药也可能参与并加重本病的发生和发展[1]。

2.2临床特点

妊娠期急性脂肪肝起病急骤，病情变化迅速，可发生在妊娠28～40周，多见于妊娠35周左右的初产妇，妊娠期高血压疾病、双胎和男胎患者较易发生[5]。主要病理变化为肝细胞脂肪变性,肝细胞内充满大量的脂肪滴，肝小叶的结构完整，HE染色下，肝细胞呈气球样变，是本病最早的形态学改变，肝窦内可见嗜酸性小体，如肝细胞受损严重，则出现明显的坏死和炎症反应。临床表现与暴发性肝炎相似[6]。病程初期多表现为恶心、呕吐、腹痛、乏力，数日或1周后可出现黄疸，并呈进行性加重，常伴有高血压、蛋白尿、水肿，少数患者可出现一过性多尿和烦渴。若病情继续进展可导致肝性脑病、弥散性血管内凝血，甚至肝、肾功能衰竭等，常于短期内死亡。本例为双胎妊娠，临床表现不典型，仅于妊娠34+1周出现食欲差，厌油腻，进食量少，巩膜黄染等表现，外院及我院肝肾功能检查均提示肝功能受损，且我院凝血功能检查提示有凝血功能障碍。

2.3诊断及鉴别诊断

妊娠期急性脂肪肝因其病因及发病机制不明确，临床表现又缺乏特异性，故其诊断存在困难。肝穿刺活检是诊断本病的金标准，但因患者多存在凝血功能障碍，行肝穿刺的风险较大，故临床上很少用及[7]。临床诊断主要依据病史、临床特点，并参考影像学检查和实验室等辅助检查。本病多发生于妊娠后期患者，早期可有消化道症状如恶心、呕吐、腹痛等表现，伴进行性黄疸加重，部分患者病情可迅速恶化，出现少尿、肝肾功能损伤、弥漫性血管内凝血及多脏器功能衰竭等[8]。本例病初仅表现为食欲减退，厌油腻，进食量少，巩膜黄染。实验室检查可表现为血清总胆红素、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、血尿酸及肌酐升高等，检测血糖呈持续性下降也是本病一个重要的诊断指标。本例就诊外院及我院，行肝肾功能检查均出现肝功能受损表现，血糖检测结果仅为正常值的l/3～1/2，我院凝血功能检查又提示患者存在凝血功能障碍，符合本病的实验室检查特点。影像学方面本病行B超检查可显示肝脏弥漫性密度增高区，呈雪花状，强弱不均，呈“亮肝”表现[5]；CT检查显示肝实质呈均匀一致的密度减低表现[5]。本例因病情紧急均未行此方面检查。

妊娠期急性脂肪肝临床上应与以下疾病进行鉴别[5]。①急性重症病毒性肝炎：肝衰竭是急性重症病毒性肝炎的主要表现，临床上与本病极为相似，应特别注意鉴别。②妊娠期肝内胆汁淤积症：妊娠期肝内胆汁淤积症表现为瘙痒、转氨酶升高、黄疸、胆汁酸升高；而本病无瘙痒和胆汁酸的升高，此为鉴别诊断的要点[9]。③妊高征：两者均可出现消化道症状、病情严重后可出现肝功能、肾功能和凝血功能障碍，但妊高征极少出现低血糖和高血氨。此外，肝区超声和CT检查对鉴别诊断有帮助，但明确诊断只能依靠肝组织活检。本例诊断初期曾考虑为肝内胆汁淤积综合症，后考虑患者无瘙痒和胆汁酸升高等表现，结合患者病情综合诊断为妊娠期急性脂肪肝。

2.4治疗

对于妊娠期急性脂肪肝患者的治疗目前尚无特殊方法，有文献报道临床上一旦确诊或疑似妊娠期急性脂肪肝病例，无论病情轻重，病期早晚，应尽快终止妊娠，以提高母婴存活率[10]。而临床上也多主张早期诊断、及时终止妊娠和多科室积极支持等综合的治疗方案[11]。本例就诊我院诊断妊娠期急性脂肪肝后立即给予剖宫产手术治疗，并纠正凝血功能障碍，立即给予冷沉淀、同型去白悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆等治疗。术中胎儿、胎盘娩出后子宫收缩欠佳，给予促宫缩治疗并行B-Lynch式缝合子宫，水囊压迫止血，后转入外院肝病科，给予纠正肝功能及人工肝治疗，痊愈出院。

2.5误诊原因分析

妊娠期急性脂肪肝临床较为少见，接诊医师对本病缺乏认识，易按常见病及多发病诊治。本病多见于妊娠35周左右的初产妇，起病急骤且病情变化迅速，临床表现亦不典型，表现为恶心、呕吐、腹痛、乏力、进行性加重的黄疸，与病毒性肝炎、肝内胆汁淤积综合征相似，容易混淆。本例为双胎妊娠，仅于妊娠34+1周出现食欲差，厌油腻，进食量少，巩膜黄染等，临床表现不典型，故首诊考虑肝内胆汁淤积综合征可能，后行肝肾功能检查提示有受损表现，但因患者病情危重未进一步行超声和CT等检查，后结合患者病情，加之患者无瘙痒和胆汁酸升高等表现，综合诊断为妊娠期急性脂肪肝。

综上，临床接诊妊娠后期出现消化道症状、黄疸、肝肾功能损伤等表现者，应想到妊娠期急性脂肪肝的可能，及时行超声及CT等影像检查，必要时可借助肝活检等进行诊断，以避免误诊误治。

参考文献

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