美托洛尔、缬沙坦、托拉塞米联合治疗慢性心力衰竭临床疗效分析

美托洛尔、缬沙坦、托拉塞米联合治疗慢性心力衰竭临床疗效分析

丁毅

丁毅

【摘要】目的观察美托洛尔、缬沙坦、托拉塞米联合治疗慢性心力衰竭的临床疗效。方法116例NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ慢性心力衰竭患者随机分为2组：治疗组58例，常规治疗基础上加美托洛尔、缬沙坦、托拉塞米；对照组58例，常规使用强心、利尿、基础病并诱因治疗。随访6月，以NYHA心功能分级，NT-proBNP、LVEF、LVESD、LVEDD、再住院天数、死亡率评估治疗效果，结果治疗组治疗慢性心力衰竭疗效明显，可改善生活质量，减轻症状，改善心室重构，减少再住院天数及死亡率。

【关键词】慢性心力衰竭；美托洛尔；缬沙坦；托拉塞米

疗效：

心力衰竭（CHF）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和或射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和体循环淤血，器官组织血液灌流不足为临床表现的一组复杂临床综合征，在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心力衰竭，多为心血管疾病的终末表现，患病率在逐年增加，年龄越大，发病率越高，严重影响患者的生活质量，重者导致死亡，本文采用美托洛尔、缬沙坦、托拉塞米联合治疗慢性心力衰竭，观察其治疗效果，报告如下

资料、方法

1．一般资料：选择2012年1月至2014年12月我院收治116例慢性心力衰竭患者，男性62例，女性54例，年龄42-87岁，平均年龄67岁，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级，其中冠心病52例，高血压心脏病36例，扩张性心肌病12例，老年退行性心瓣膜病10例，风湿性心瓣膜病6例，随机分为2组，治疗组58例，对照组58例，2组之间，性别、年龄、病情、心功能分级差异无统计学意义或（P>0.05），排除标准：急性心肌梗塞、急性肺水肿、重度狭窄性心瓣膜病、严重排尿困难、肿瘤、妊娠、肾动脉狭窄、托拉塞米过敏、美托洛尔过敏。

2．治疗方法入选患者均给予限盐、控制活动、常规强心、扩血管、利尿（除外托拉塞米）、基础病并诱因治疗、注意电解质平衡，治疗组在对照组基础上，加美托洛尔缓释片6.25mg始，逐渐增加至95mgqd,控制静息心率≥55次/分，血压不低于100/60mmHg,缬沙坦40-80mg始qd,逐渐增加至80-120mgbid，托拉塞米5-20mgqd,以达到无液体潴留为目标调整剂量，随访用药6个月。

3．观察指标①临床症状、体征:胸闷、气促、呼吸困难、心悸、心率、血压、肺部啰音；6min步行。②实验室检查：血常规、电解质、肾功能、NT-proBNP；③超声心电图LVEF、LVES、LVED；④再住院天数、次数、死亡率。

4．疗效定制显效：治疗后心衰症状体征消失，心功能恢复正常或心功能改善2级或以上；有效：心衰症状、体征明显改善或心功能改善1级；无效：心衰症状改善不足1级或加重。

5．统计学方法采用SPSS15.0统计软件分析，计量均数以均数±，标准差（?ｘ±ｓ）表示，组间比采用t检验，计数资料采用t检验，p<0.05为差异有统计学意义。

结果

见表1、表2、表3。

讨论

慢性心力衰竭是临床常见危重症，发病率0.9%，女性多于男性，随年龄增高，发病率显著上升，死亡的原因依次为泵衰竭59%，心律失常13%，猝死13%［1］，慢性心力衰竭的治疗目标是：缓解症状体征，改善生活质量，提高运动量，阻止或延缓心室重塑，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。

心力衰竭的病理生理研究与治疗学研究共同发展，建立了心力衰竭药物治疗包括针对水钠潴留的利尿剂，针对血液动力异常的血管扩张剂，针对神经内分泌异常激活的神经激素拮抗剂等药物治疗方法，改善心衰症状的控制。有研究表明NT-proBNP的血浓度测定对慢性心力衰竭的诊断和预后判断具有重要的临床价值［2］。

美托洛尔是一种高选择β受体阻滞剂，能抑制儿茶酚胺的释放及生成，有效降低患者心率，减缓衰竭心脏去甲肾上腺素造成的心肌细胞损害，抑制慢性肾上腺素能系统激活介导的心脏重构，由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β受体下调和功能受损，β受体阻滞剂治疗可恢复β受体的正常功能，使之上调，研究表明，长期应用（大于3个月时）可改善心功能，提高LVEF。治疗4-12个月还能降低心室肌重量和容量，改善心肌形状，提示心肌重构延缓和逆转。治疗初期美托洛尔具有负性肌力作用，长期应用具有改善内源性心肌功能的生物效应，长期治疗能降低心衰的住院率，降低死亡率，降低猝死率41%-42%，临床应用小剂量开始，缓慢递增剂量基本避免了其负性肌力作用［3］。

缬沙坦是一种血管紧张素受体拮抗剂（ARB），能阻断ACE和非ACE途径产生的AngⅡ受体I型（AT1）结合，理论上其阻断AngⅡ作用更安全，从而阻断或改善因ATIR过度兴奋导致的不良作用，如血管收缩、水钠潴留等组织增生，胶原沉积，促进细胞坏死和凋亡等，这些都在心衰发展中起作用，临床试验证明ARB治疗心衰有效，其效应与ACEI作用基本相当，目前心衰仍以ACEI为首选，但临床近20%-305患者不能耐受ACEI的顽固咳嗽等副反应，而ARB患者易接受，可小剂量使用，在患者耐受的基础上逐步将剂量增至推荐的最大剂量［3］。

托拉塞米治疗心力衰竭的主要机制：①快速利尿减轻心脏负荷，②抑制前列腺素分解酶活性，增加血浆中前列腺素2E(PGE2)和前列腺素I2（PGI2）浓度，拮抗血栓素A2（TXA2）和血栓素B2(TXB2)的缩血管作用，降低心脏后负荷，③阻止醛固酮与其受体结合，防止心衰进展［3］，托拉塞米为磺酰脲类利尿剂，与呋塞米相比起利尿作用更强，更持久，生物利用度更高，改善症状更快，而低血钾不良反应更少，托拉塞米主要从肝脏代谢，约占总清除率约80%，故肾功能不全患者对本品半衰竭影响不大，不会产生蓄积，也可长期连续使用，其利尿抵抗也很少发生。［4-5］

在本研究也表明NT-proBNP水平与LVEDD正相关，与LVEF是负相关，随着心室扩大，NT-proBNP水平也随着增高，提示NT-proBNP水平可反映不同程度的心脏收缩功能障碍，NT-proBNP水平是反映心功能受损的敏感指标，与心功能状态与心室重构有明显的相关性，是心力衰竭的量化指标，可发现早期心功能不全，有利于尽早干预治疗，而且对CHF患者的评估及指导治疗简便易行。［6］

在本研究中治疗组临床疗效明显好于对照组，左心室舒张末期内径明显减少，射血分数明显增加,NT-proBNP明显降低，再住院次数、天数减少，死亡率下降，对比有显著差异，证明美托洛尔、缬沙坦、托拉塞米联合治疗慢性心力衰竭，可明显改善症状，提高生活质量，改善左室重构，减少再住院天数，改善预后。

参考文献

[1]中华医学会心血管分会.中华心血管杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.［J］中华心血管杂志2014.42.:98-102

[2]史晓敏、徐国宾、夏铁安、N末端B型脑利钠肽原对充血性心力衰竭.患者预后及危险分层评价的价值.［J］中华检验医学杂志2006.29:27-30

[3]王志耀.内科学.［J］人民卫生出版社.2014男6月第2版:200.201

[4]李剑-李勇新型袢利尿剂治疗心衰进展.［J］药学与临床研究.2007.15（4）：267-269

[5]李一石、华璐、陈君柱等.托拉塞米、呋塞米治疗慢性心力衰竭水肿的疗效和安全性的比较研究.［J］中国循环杂志.2004.11（7）：513-520

[6]赵瑞刚，蔡俊彦，王立强等，N末端脑钠肽定量检测在心力衰竭患者诊断中的相关研究［J］河北医药，2012.1.（34）：51