1例胸椎硬脊膜动静脉瘘患者的围术期护理

1例胸椎硬脊膜动静脉瘘患者的围术期护理

杨桂平

江苏南通大学附属医院226001

【摘要】：总结1例胸椎硬脊膜动静脉瘘患者的围术期护理，提出早期发现，给予正确有效的护理，术后密切观察病情变化，落实各项护理措施及相关健康教育，能有效控制患者疾病发展，改善患者的自理能力，减少并发症，加速康复进程。

【关键词】：硬脊膜动静脉瘘围手术期护理健康教育

【中图分类号】R473.6【文献标识码】A

硬脊膜动静脉瘘是一种脊髓血管畸形病变，是近20年来才逐渐被人们认识的一种椎管内血管畸形，因该病临床少见，其发病率尚无准确统计，约占所有脊髓动静脉畸形的70%，主要由髓周引流静脉动脉化，脊髓静脉性充血和低灌注造成。主要症状为进行性自下而上的肢体麻木无力，括约肌功能障碍，男性多发，男：女=7:1，40岁以上多见［1］，一旦患病，症状将][进行性加重，最后导致神经系统不可逆损害。经治疗后虽症状可减轻或消失，但也可加重或复发。其病程较长，从出现症状到明确诊断平均需要2.7年，一般2年内双下肢或其它如排尿、排便等功能进行性恶化，2～4年出现截瘫。因该病较为隐匿，临床表现特异性不明显，多数临床医生对本病认识不够，误诊误治较为普遍［2］。手术方式主要有瘘口切除(阻断)术，引流静脉切除术及血管内栓塞治疗，疗效的好坏不仅取决于病变的位置，更主要的是取决于所选择的手术时机和手术方式。手术或栓塞治疗应愈早愈好，早期诊断、早期治疗是达到满意治疗效果的唯一途径。另外，如果手术或栓塞能阻断瘘口，病人的症状大多有改善，如瘘口未能完全阻断，则临床症状将会复发。我科采用瘘口阻断术成功治疗1例胸椎硬脊膜动静脉瘘患者，取得良好结果，总结护理经验如下：

1、病例简介

患者，男，50岁，因"左下肢间断性疼痛一月余，加重一周"于2015年9月6日入院。患者于一月前无明显诱因感左下肢疼痛，无发热、呕吐，未予重视，近一周来，患者左下肢疼痛发作频繁，伴行走障碍。外院就诊MRI示：椎管内占位，拟"椎管内占位"收入我院。病程中，无发热，无肢体抽搐，无大小便失禁。既往体健，否认"高血压、糖尿病"史，否认"肝炎、结核"病史及密切接触史，无药物、食物过敏史，无重大外伤和手术史，否认家族性遗传病史。查体：T：36.8℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：110/74mmHg，神志清，精神萎，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，肝-颈回流征阴性。胸廓对称无畸形，双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界不大，心率次76/分，律规整，各瓣膜听诊区未及明显杂音，未及明显胸膜摩擦音。腹部平坦，无肌紧张，无压痛、反跳痛，肝肾区无叩击痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，脊突无压痛，无叩痛，活动不受限。双手大鱼际萎缩，无关节肿胀疼痛，无静脉曲张，无杵状指(趾)，双下肢无水肿，左下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），左下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级，生理反射存在，病理反射未引出。

2、治疗要点

患者主诉左下肢疼痛，疼痛为电击样，难以忍受，查体神清，精神萎，痛苦貌，左下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级，予口服止痛片及脱水剂无明显改善，予进一步完善相关检查，9月7日行DSA造影检查诊断胸椎硬脊膜动静脉瘘，排除各项手术禁忌，于2015年9月9日在全麻下行硬脊膜动静脉瘘瘘口阻断术，术后予多功能监护，吸氧、留置导尿、以激素冲击，脱水、营养神经、抗凝、止痛药物等治疗，左下肢疼痛症状较前好转，双下肢肌力正常，于2015年9月24日出院。

3、围手术期护理

3.1术前护理

3.1.1心理护理采用通俗易懂的语言，向病人及家属介绍硬脊膜动静脉瘘的疾病预后，鼓励安慰病人战胜疾病。耐心倾听病人诉说自己的恐惧心理，降低不必要的恶性刺激，提供安静环境。护士在病人及家属面前要表现出自信、平静，以提高病人安全感。及时与家属保持联系，使病人安心接受手术。

3.1.2血管造影护理脊髓血管造影是确诊本病的唯一方法，穿刺选择股动脉，术后用弹力绷带加压包扎，局部沙袋压迫穿刺点24小时，穿刺侧下肢伸直制动6~8小时，观察穿刺侧足背动脉搏动情况，指导病人术后多饮水，促进造影剂排泄。

3.1.3术前准备术前进食高蛋白、高热量、富营养、易消化的清淡食物，以提高机体抵抗力和术后组织修复能力，疼痛时，耐心倾听病人的主观感受，遵医嘱使用镇痛药物。避免受凉、感冒、发热、咳嗽等。训练俯卧位，床上大小便，避免因术后不习惯床上排便而引起便秘，尿潴溜。术前要保证充足的睡眠，以利于增加食欲，恢复体力，增强机体抵抗力。做好皮肤的准备，并用肥皂水和热水冲洗干净，术前晚22：00后禁食，禁饮以防术中呕吐。术日晨指导病人排空大、小便，取下活动义齿和贵重物品妥善保管。

3.2术后护理

3.2.1严密观察病情变化术后予床边心电监护，严密监测病人的生命体征及血氧饱和度。密切观察神志、瞳孔的变化，遵医嘱按时监测巡视，发现异常及时汇报医生处理。安置合适的体位，麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向健侧，清醒后血压平稳者抬高床头15-30℃。密切观察下肢肌力、感觉、运动机括约肌功能情况，如发现感觉平面上升或肢体活动力量减退，应考虑迟发性椎管内出血或脊髓水肿，应通知医师采取紧急措施。观察病人的呼吸情况，保持呼吸道通畅，有无呼吸困难，遵医嘱予氧气吸入。

3.2.2疼痛的护理利用疼痛评分量表准确评估患者的疼痛程度。术后疼痛时，耐心倾听病人的主观感受，是切口痛还是下肢疼痛，遵医嘱使用镇痛镇静药物，正确使用镇痛泵，遵医嘱调节药物剂量。做好病人及家属的心理护理，讲解缓解疼痛的方法，使其能接受并能理解。

3.2.3做好管道的护理向病人说明引流管的作用，妥善固定，指导病人不牵拉管道，必要时约束肢体。密切观察引流管是否通畅，观察并及时记录引流液的颜色、量及性状。注意伤口有无渗血、渗液，一旦发现敷料潮湿，应及时报告医生处理。尿袋经腿下悬挂至床旁，防止逆行感染，每日两次用温水清洗会阴部。术后第二天导尿管夹管定时开放，适应膀胱的自动反射排尿功能。

3.2.4药物不良反应的观察无论外科手术还是介入栓塞术，术后均需常规行抗凝和扩容治疗，预防由于急性血流动力学改变引起的脊髓静脉血栓形成［3］。患者术后第一天开始服用华法林3mg/d，密切观察患者齿龈、皮下、鼻腔等有无出血倾向。指导患者以软牙刷轻轻刷牙，避免意外损伤，进行各种穿刺操作后适当延长按压时间。服药期间严密监测患者的凝血功能，如有异常，及时汇报医生处理。

3.2.5早期进行功能锻炼协助病人采取正确的卧姿，搬动病人或为病人翻身时，应有人扶持头部，必须使头部和脊柱的轴线保持一致，防止脊柱屈曲或扭转。将生活用品和呼叫铃置于患者随手可及处，方便患者随时取用，协助病人早晚擦浴一次，洗脸漱口，及时更换衣服和床单元，头发每周清洁1-2次，出汗多时及时清洁，使病人舒适。同时指导患者进行缩肛运动，锻炼括约肌功能。

3.3术后并发症的观察及护理

感染向病人及家属解释发生感染的危险因素，临床表现及预防措施。密切观察病人体温的变化，及时测量并记录。鼓励咳嗽，协助翻身扣背排痰。积极协助医生为病人保持伤口敷料干燥，清洁，必要时及时换药，预防伤口感染。引流管应妥善固定，防止脱出及引流液倒流，遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素等饮食，以增加抵抗力和组织修复能力。减少探视，病房每日空气消毒一次，保持室内空气新鲜，减少感染机会。腹胀进行饮食指导，少吃甜食、牛奶、豆类等产气食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。

4健康教育

患者术后必须坚持服用抗凝药物3个月，指导按时按量服用，并告知注意观察出血倾向，定期复查凝血功能。养成良好的作息习惯，保持心情愉快，禁烟禁酒，术后2周左右配备适当支具下床活动，根据身体情况逐渐增加活动量，半年内不能做重体力劳动，尤其是不能使腰部负重。嘱患者出院后如有不适，随时就诊。

5讨论

硬脊膜动静脉瘘可造成患者严重的脊髓神经功能障碍，并可在几年内导致完全瘫痪，致残率较高［4］。早期诊断和及时治疗是改善脊髓功能的关键，术后落实各项护理措施及相关健康教育，密切观察病情变化，严防并发症的发生，正确指导患者进行有效的功能锻炼，改善患者的自理能力，加速康复进程，提高患者的生活质量。

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学[M]..武汉：湖北科学出版社,2005：1017.

[2]黄理金，冯文峰，黄胜平，等.硬脊膜动静脉瘘误诊分析[J].中华神经医学杂志，2007,6(2):178-179.

[3]李萌，张鸿棋，支兴龙，等.硬脊膜动静脉瘘的诊断和治疗[J].中华外科杂志，2003:41（2）:99-102.

[4]MascalchiM，CosottiniM，FerritoG，etal,Posteriorspinalarteryinfarct[J].AJNRAmJNeuroradiol,1998,19(2):361-363.