靶控输注依托咪脂在小儿麻醉诱导中的临床观察

靶控输注依托咪脂在小儿麻醉诱导中的临床观察

韩丰阳

韩丰阳

【摘要】目的观察靶控输注依托咪脂在小儿麻醉诱导中的临床应用广泛效果。方法选择在我院行耳鼻喉科手术的患儿60例作为研究对象，将其随机分为A组和B组，每组30例。其中A组患儿靶控输注丙泊酚，效应室浓度为3mg/l；B组患儿靶控输注依托咪酯，效应室浓度为0.4mg/l，手术前5min结束使用丙泊酚和依托咪酯。记录两组患儿麻醉前、诱导后1min、诱导后2min、插管时、插管后1min、插管后3min、切皮时患儿的收缩压、舒张压、心率变化情况；记录两组患儿的麻醉时间、手术时间、清醒时间、拔管时间；两组患儿麻醉前、拔管后和手术后第1d清晨分别抽取2ml静脉血，测量皮质酮、血糖、醛固酮、促肾上腺皮质激素水平；比较两组患儿手术后恶心、呕吐等不良反应发生情况。结果与气管插管前相比，A组患儿诱导后1min、诱导后2min的收缩压和舒张压显著降低（P＜0.05）；A组患儿诱导后1min、诱导后2min的收缩压和舒张压显著低于B组患儿（P＜0.05）；气管插管后1min两组患儿的收缩压、舒张压和心率恢复至气管插管前的水平；两组患儿围手术期血糖值正常；插管后两组患儿皮质酮均显著升高（P＜0.05），其中A组患儿升高更为显著（P＜0.05），手术后1d两组恢复至正常水平；B组患儿手术后促肾上腺皮质激素浓度显著高于手术前（P＜0.05），手术后1d恢复至正常水平；A组患儿围手术期促肾上腺皮质激素浓度无明显变化；两组患儿的麻醉时间、手术时间、清醒时间、拔管时间、不良反应发生率无显著性差异（P＞0.05）。结论把控输注依托咪酯对于小儿血流动力学影响小，起效迅速、苏醒快，能够有效抑制围手术期患儿出现的各种应激反应，安全有效，值得临床推广使用。

【关键词】依托咪酯；靶控输注；麻醉诱导

【Abstract】ObjectiveToobservetheclinicaleffectoftargetcontrolledinfusionofmidazolaminpediatricanesthesiainduction.Methods60casesofpediatricpatientsinourhospitalwereselectedasthestudysubjects.TheywererandomlypidedintoAgroupandBgroup,30casesineachgroup.Amongagroupofchildrenwithtargetcontrolledinfusionofpropofolinjection,theeffectcompartmentconcentrationis3mg/L;groupBwithtargetcontrolledinfusionofetomidateandeffectcompartmentconcentration0.4mg/l.Beforesurgery5minovertheuseofpropofolandetomidate.Oftwogroupsofpatientswererecordedbeforeanesthesia,afterinductionof1min,inducedafter2min,intubation,intubationafter1min,afterintubation3min,skinincisionwithcontractionpressure,diastolicbloodpressure,heartratechanges;recordsofthetwogroupsofchildrenanesthesiatime,operationtime,recoverytimeandpulltubetime;aftersurgeryandtwogroupsofpatientsbeforeanesthesia,afterextubationonthe1stmorningwerecollected2mlvenousblood,measuredcorticosterone,bloodglucose,aldosterone,promotingadrenalcorticalhormonelevels;afteroperationwerecomparedwithtwootheradversereactionssuchasnauseaandvomiting.Resultscomparedwithbeforetrachealintubationafterinductionof2min,1min,Agroupswereinducedsystolicbloodpressureanddiastolicbloodpressuredecreasedsignificantly(P<0.05);1min,afterinductionof2mininAgroupafterinductionofsystolicanddiastolicbloodpressurewassignificantlylowerthanthatinBgroup(P<0.05);two1minaftertrachealintubationgroupsofchildrenwithsystolicpressure,diastolicpressureandheartratereturnedtothelevelbeforetrachealintubation;twopatientsinperioperativeperiodofnormalbloodglucoselevelsafterintubation;corticosteronetwogroupsweresignificantlyincreased(P<0.05),whichinAgroupwerehigher(P<0.05),1Dgroupreturnedtotwoaftersurgerynormal;groupBpatientspostoperativeACTHconcentrationsweresignificantlyhigherthanthatbeforeoperation(P<0.05)aftersurgery,1Dreturnedtonormallevel;adrenocorticotropichormoneconcentrationhadnoobviouschangeinAgroupduringtheperioperativeperiod;thetimeofanesthesiaintwogroups,Therewasnosignificantdifferenceinoperationtime,wakingtime,extubationtimeandincidenceofadversereactions(P>0.05).Conclusionthecontrolledintravenousinfusionofetomidateonhemodynamicsinchildrenhaslittleeffect,rapidonset,rapidrecovery,caneffectivelyinhibittheperioperativeperiodofchildrenwithallkindsofstressreaction,safeandeffective,worthyofclinicaluse.

【keyword】etomidate;targetcontrolledinfusion;inductionofanesthesia

靶控输注技术是近年来新发展的将药代动力学研究基础与现代计算机技术相结合而出现的一种控制用药的技术，而微型计算机的发展促使其快速地应用于临床工作中。靶控输注技术运用计算机监测控制给药，广泛应用与麻醉手术围手术期的麻醉、重症监护病房患者的镇痛以及其他药物的恒速输注[1]。靶控输注是以血浆或效应室药物浓度作为依据参数，通过计算机控制给药速度，其目的在于临床中获得较为满意的麻醉、镇静和镇痛的深度。临床实践证明，靶控输注用药的效果和安全性要明显优于人工控制输注用药。依托咪酯为咪唑类衍生物，是一种麻醉诱导常用的催眠性静脉全麻药，安全性高，其临床应用已有30年的历史[2]。本研究则主要通过观察靶控输注依托咪酯应用于小儿麻醉诱导中患儿的血糖、血浆皮质醇、醛固酮、促肾上腺皮质激素浓度变化情况来探讨其可行性和安全性。现将具体结果报道如下。

资料与方法

1．一般资料

选择2013年7月-2015年7月在我院接受耳鼻喉科手术的60例患儿作为研究独享，将其随机分为A组和B组，每组30例。其中A组患儿男18例，女12例，年龄3-12岁，平均6.7±2.1岁，ASAⅠ级或Ⅱ级，体重14-21kg，平均16.7±1.9kg，身高87-118cm，平均93.3±8.2cm；B组患儿男20例，女10例，年龄3-11岁，平均6.3±1.8岁，ASAⅠ级或Ⅱ级，体重14-20.5kg，平均16.3±2.4kg，身高86-120cm，平均96.6±9.3cm.所有患儿对蛋白质均布过敏，无神经系统疾病，且均取得患儿父母的同意。

2．诱导方法

所有患儿手术前禁食10h，禁饮8h，手术前不适用前药。进入手术室后床柜监测血压、心电图、血氧饱和度，患儿床旁放置美国Aspect公司生产的A2000XPTM脑电双频指数（BIS）监测电极，采用美国DatexOhmeda公司生产的S/5TM麻醉监护仪测定BIS。开放静脉通路，快速输注5ml/kg的复方乳酸钠。A组患儿麻醉诱导采用北京思路高高科技发展有限公司的TCI-Ⅲ型注射泵靶控输注阿斯利康公司生产的丙泊酚，血浆靶浓度为4μg/ml，以及宜昌人富药业生产的雷米芬太尼，血浆靶浓度为6ng/ml；B组患儿麻醉诱导采用北京思路高高科技发展有限公司的TCI-Ⅲ型注射泵靶控输注徐州恩华制药有限公司生产的依托咪酯，血浆靶浓度为0.6μg/ml，以及宜昌人富药业生产的雷米芬太尼，血浆靶浓度为6ng/ml。待患儿意识小时候静脉注射0.6mg/kg的罗库溴铵，患儿均充分肌松后进行气管插管，与麻醉剂连接进行机械通气。A组患儿维持麻醉使用丙泊酚和雷米芬太尼，其中丙泊酚的血浆把浓度为2-4μg/ml，雷米芬太尼血浆靶浓度为6ng/ml，根据BIS调整BIS值维持在40-60；B组患儿使用依托咪酯和雷米芬太尼维持麻醉，设定依托咪酯的血浆把浓度为1-2μg/ml，雷米芬太尼血浆靶浓度为6ng/ml，根据BIS调整BIS值维持在40-60。手术中根据患儿情况间断推注维库溴铵和芬太尼。手术结束前停止输入丙泊酚、依托咪酯和雷米芬太尼。

3．观察指标

记录两组患儿麻醉前、诱导后1min、诱导后2min、插管时、插管后1min、插管后3min、切皮时患儿的收缩压、舒张压、心率变化情况；记录两组患儿的麻醉时间、手术时间、清醒时间、拔管时间；两组患儿麻醉前、拔管后和手术后第1d清晨分别抽取2ml静脉血，测量皮质酮、血糖、醛固酮、促肾上腺皮质激素水平；比较两组患儿手术后恶心、呕吐等不良反应发生情况。

4．统计学分析

对记录所得的所有数据采用SPSS20.0软件进行统计学分析麻醉和手术相关以及测量所得的皮质酮、血糖、醛固酮和促肾上腺皮质激素等计量资料采用表示，两组间比较进行t检验；不良反应发生率等计数资料采用百分率表示，两组间比较进行X2检验，P＜0.05表示差异显著，具有统计学意义。

结果

1．两组患儿气管插管前后相关血流动力学指标变化情况

两组患儿气管插管前后相关血流动力学指标变化情况具体见表1.

根据表3可知，两组患儿的麻醉时间、手术时间、清醒时间、拔管时间、不良反应发生率无显著性差异（P＞0.05）。

讨论

靶控输注是指在输注静脉麻醉药物时，以药代动力学和药效动力学为基础和原理，通过调节目标或血浆或效应室八位药物浓度来维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方式。靶控输注是一门新兴的技术，依靠精确的药动学数据，结合精湛的计算机技术和输注技术，提供了一个全新的静脉输注手段，而微型计算机的发展大力促进了其在临床的应用。靶控输注技术可分为开放回路式靶控输注和闭合回路式靶控输注。其中开放回路是通过给患者输入一定剂量的麻醉药物和镇痛药物后，将患者用药前后的心率、脑电图、血压、心电图、呼吸频率、肌肉松弛程度等数据输入至计算机内，通过计算机的分析判断，输出相应的信号，从而指导医生进一步调整药物剂量和输药速率。开放回路式的输出信号没有反馈效应，因此仍然需要由临床医生根据预先制定的镇静和麻醉程度和药物药效学指标来决定给药方式和剂量；闭合回路式靶控输注是一种由监护仪、传感器、控制计算机、输出执行仪和人员组成的自动控制技术，具有反馈洗好控制性能，这是其与开放回路式的基本区别，医生制定预置计量和控制系统等参数，开始输注预置量后将输入参数和计算机输出信号进行反复检测和比较，随时调整用药速度。闭合回路系统通过输注泵用药，由医生经过反馈的信息及时调整和控制要用，能都有效减少误差[3,4]。大量临床实践证明，靶控输注药物的效果明显优于人工输注用药。但同时，靶控输注药物也存在一定的缺点：应用靶控输注泵静脉输药可分为连续输注和间断输注两种方式。其中连续输注药物能够减少药物峰浓度过高的现象，使得血药浓度快速达到稳定状态，患者血流动力学较为稳定，用药剂量减少，有利于有效减少患者围手术期的副作用，加快患者的苏醒，但血药浓度不能随着外科手术刺激强度变化而随时调整；间断输注时患儿容易出现用药浓度和药效峰谷交替的现象，因此可能浮现药效不足和过量中毒交替的现象，因此不适用于静脉麻醉药和肌肉松弛给药，此外，不同患者对于麻醉药物德美敏感性不同，因此给药的速度也无法统一[5,6]。

依托咪酯是临床麻醉诱导的常用药物之一，是一种咪唑类衍生物的催眠性静脉全麻药，安全性高，其在临床上的应用已超过30年。依托咪酯静脉注射后能够很快进入脑部和其他血流灌注丰富的器官中，其次为肌肉、脂肪等摄取药物较慢的组织和器官中，其在肝脏和血浆中可以被酯酶迅速水解失去活性，主要以羧酸的代谢产物形式通过肾脏排出。依托迷失对于心血管功能影响较小，具有血液动力学稳定性，这与其不影响外周血管舒缩功能、不影响压力感受器功能和不抑制心肌收缩力有关；能够降低挠痒代谢率和颅内压，对保持脑灌注压有益，具有一定的脑保护作用；对于自主呼吸、通气量、气道反应性等的影响较小；安全剂量范围宽。依托咪酯是全身麻醉药物组合中一个重要的镇静药物，起效迅速，体内代谢和清除较快，对呼吸系统影响小，不影响脑灌注压，能够有效减少血管损伤等不良反应，具有很好的应用前景[7,8]。本研究结果显示，：与气管插管前相比，靶控输注丙泊酚的A组患儿诱导后1min、诱导后2min的收缩压和舒张压显著降低（P＜0.05）；A组患儿诱导后1min、诱导后2min的收缩压和舒张压显著低于靶控输注依托咪酯的B组患儿（P＜0.05）；气管插管后1min两组患儿的收缩压、舒张压和心率恢复至气管插管前的水平；两组患儿围手术期血糖值正常；插管后两组患儿皮质酮均显著升高（P＜0.05），其中A组患儿升高更为显著（P＜0.05），手术后1d两组恢复至正常水平；B组患儿手术后促肾上腺皮质激素浓度显著高于手术前（P＜0.05），手术后1d恢复至正常水平；A组患儿围手术期促肾上腺皮质激素浓度无明显变化。提示与丙泊酚相比，依托咪酯能够有效维持患儿血流动力学的稳定。此外，靶控输注依托咪酯和丙泊酚静脉诱导能够有效保持靶血浆浓度，减少药物的副作用，同时还可以提供满意的呼吸循环系统稳定性，患儿苏醒迅速，且苏醒期基本无呕吐等副作用，苏醒质量高[9,10]。本研究结果显示，两组患儿的麻醉时间、手术时间、清醒时间、拔管时间、不良反应发生率无显著性差异（P＞0.05）。提示靶控输注依托咪酯和丙泊酚在小儿麻醉诱导中安全性高，麻醉质量好。

综上所述，把控输注依托咪酯对于小儿血流动力学影响小，起效迅速、苏醒快，能够有效抑制围手术期患儿出现的各种应激反应，安全有效，值得临床推广使用。

参考文献

[1]刘华程,李军,孔微微,等.丙泊酚靶控输注联合瑞芬太尼静脉注射麻醉用于小儿短小手术的研究[J].中国临床药理学与治疗学,2010,15(11):1279-1283.

[2]陈春燕,李超,马莉.靶控输注丙泊酚中长链脂肪乳在小儿麻醉诱导中的应用[J].临床麻醉学杂志,2012,28(8):747-748.

[3]刘骥,李金宝,邓小明.靶控输注依托咪酯用于全身麻醉维持的可行性研究[J].临床麻醉学杂志,2009,25(5):389-391.

[4]刘俊平,王岩英,刘燕,等.靶控输注依托咪酯在全身麻醉中的应用[J],.中外医学研究,2012,10(6):29-30.

[5]余代华,柴伟,姚立农.国产依托咪酯在全麻诱导和维持中的应用[J].临床麻醉学杂志,2010,26(5):418-420.

[6]徐小波.雷米芬太尼联合依托咪酯靶控输注麻醉用于食管癌手术[J].中国医师进修杂志,2012,35(9):21-23.

[7]FUDICKARA,BEINB.Propofolinfusionsyndrome:updateofclinicalmanifestationandpathophysiology[J].MinervaAnesthesiologica,2009,75(5):339-344.

[8]GranholmM,McKusickBC,WesterholmFC,etal.Evaluationoftheclinicalefficacyandsafetyofdexmedetomidineormedetomidineincatsandtheirreversalwithatipamezole.Veterinaryanaesthesiaandanalgesia.2006,339(4):214-223.

[9]刘国梁,路畅,张奇,等.盐酸右美托咪啶在非体外循环下冠脉搭桥术中的临床研究[J]；中国实验诊断学,2010,15(12):2099.

[10]YamauchiKPropofolatconscioussedationdosesproducesmildanalgesiatocoldpressor-inducedpaininhealthyvolunteers[J].TohokuJExpMed.2006,209(2):75-87.