彩色多普勒能量超声评估子宫内膜容受性在胚胎解冻移植周期结局预测中的价值

彩色多普勒能量超声评估子宫内膜容受性在胚胎解冻移植周期结局预测中的价值

郑波田密苏（通讯作者）吕芳杰戴帅霞秦丽

[摘要]目的探讨彩色多普勒能量超声评估子宫内膜容受性在胚胎解冻移植（frozen-thawedembryotransfor，FET）周期结局预测中的价值，寻找简单、便捷的评价方法。方法对2014年9月~2015年3月在我生殖中心行胚胎解冻移植者，共128个周期，于胚胎解冻移植日测量子宫内膜厚度，运用多普勒能量超声观察内膜血流分型、计数内膜内穿支血管数目，脉冲多普勒显示子宫内膜下血流参数，按妊娠与否分为两组，比较两组间上述各指标的差异情况；进行子宫内膜容受性评分，按评分结果分为三组≤3分、3～6分、7~8分，比较评分结果与妊娠率之间的关系。结果移植日子宫内膜血流分型、穿支血管数目、内膜下血流参数（PI、RI）比较，妊娠组与非妊娠组均有统计学差异（P<0.05）；子宫内膜容受性评分越高，妊娠率越高，反之妊娠率减低。结论彩色多普勒能量超声检测子宫内膜血流类型和血流参数，进行子宫内膜容受性评分，可以较好的评估子宫内膜容受性，预测妊娠结局。

[关键词]彩色多普勒能量超声子宫内膜容受性穿支血管评分

DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.44.052

作者单位：054001，河北邢台，邢台不孕不育专科医院

在人类辅助生殖技术（Assistedreproductivetechnology，ART）周期中，冻融胚胎移植（frozen-thawedembryotransfor，FET）作为体外受精--胚胎移植（Invitrofertilization-embryotransfer，IVF-ET）的补充已成为辅助生殖技术的重要组成部分，影响冻胚移植成功的关键取决于胚泡的侵蚀能力和子宫内膜的容受性，因此明确子宫内膜容受性的预测指标和特征性改变以期尽早的进行评价尤为重要。本研究本文通过2014年9月～2015年3月在我生殖中心行胚胎解冻移植者，应用经阴道能量多普勒超声检查,检测子宫内膜血流动力学参数及子宫内膜内穿支血流的情况,评估子宫内膜容受性，以探讨其预测FET结局的价值。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择我中心2014年9月～2015年3月于我中心因新鲜胚胎移植失败或取消新鲜胚胎移植而进行的FET者，共128个周期，患者平均年龄（32.80±3.35)岁,不孕年限(5.58±3.75）年。超声检查子宫形态基本正常，子宫内膜病理回报无异常，除外子宫腺肌症、粘膜下子宫肌瘤等疾病，排除高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进等内分泌疾病。移植2～3个胚胎，且至少有1个以上优质胚胎，ET后28天B超检查见到妊娠囊视为临床妊娠。

1.2方法

1.2.1用药方案及黄体支持

采用自然周期或人工周期建内膜方案，自然周期者监测排卵，于排卵后第3天解冻胚胎移植，行人工周期者于月经第2天口服戊酸雌二醇（补佳乐）6mg/d，分别于用药7d、14d超声监测内膜厚度，对于内膜生长缓慢者逐渐增加补佳乐用量，最大剂量不超过15mg/d

用药天数不大于20d，当内膜厚度≥8mm时，加用黄体酮40mg/d，肌内注射，3～5d解冻胚胎移植。移植后14天查血hCG证实妊娠者继续黄体支持至妊娠10周左右，逐渐减量，反之，则停用黄体支持。

1.2.2使用仪器及研究方法

采用美国GE公司生产的Voluson--E8彩色多普勒超声诊断仪，经阴道超声探头频率为7.5MHz，伞扩角度120°，使超声入射与血流方向的角度<30o，在标准子宫纵切面距离宫腔底部1～2cm处测量子宫内膜厚度，运用能量多普勒观察内膜血流，计数内膜内穿支血管（自肌壁穿行至子宫内膜内较强的血流信号）的数目，运用PW法测量内膜下螺旋动脉血流参数，记录搏动指数（PI）、阻力指数(RI)，分别测量2～3点的血流数值，取其平均值。

将所测的子宫内膜厚度分为两个等级，对不同厚度的内膜赋予不同的分值：≤7mm或≥15mm：1分；8～14mm：2分。

内膜血流分型采用Applebaum分型法:A型:内膜及内膜下均未见血流灌注；B型:仅内膜下见血流灌注，内膜内未见血流；C型:内膜内及内膜下均可见血流灌注(图1～3)。对三种类型的血流分型赋予不同的分值，A型:1分；B型：2分；C型：3分。对于C型血流者，计数内膜内穿支血管数目并赋予不同的分值≤2支：0分；3～6支：1分；≥6支：2分。参照表1，对每个患者进行综合评分。

表1子宫内膜容受性评分表

1.2.3.统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行数据分析处理,计量资料采用t检验和方差分析,计数资料采用2检验,P<0.05有统计学意义。

2结果

2.1子宫内膜厚度、内膜下血流参数与妊娠结局关系

128个周期中，妊娠71例，妊娠组与未妊娠组比较，子宫内膜厚度差异无显著性(P>0.05)；子宫内膜下血流参数RI、PI妊娠组明显低于非妊娠组，其差异有统计学意义（P<0.05）,结果见表2。

表2移植日妊娠组与未妊娠组子宫内膜厚度与血流参数比较（）

2.2子宫内膜血流分型、穿支血管数目与妊娠结局关系

移植日彩色多普勒能量图血流显示A型血流13例，1例妊娠，妊娠率8.3%；B型血流72例，妊娠39例，妊娠率54.1%；C型血流43例，妊娠31例，妊娠率72.1%。进行组间两两比较均有统计学差异，P<0.05。结果见表3。

通过对43例C型血流子宫内膜内穿支血管数目分析，≤2支10例，妊娠3例，妊娠率30%；4～6支25例，17例妊娠，妊娠率68.0%；≥6支9例，9例全部妊娠，妊娠率100%，组间两两比较，均有统计学差异，P<0.05，结果见表3。

表3子宫内膜血流分型、穿支血管数目与妊娠结局关系

128个周期中，对每个患者子宫内膜厚度、血流类型、穿支血管数目三个指标所对应的分值进行累加，结果如下：≤3分者17例，妊娠2例，妊娠率11.7%；4～6分者71例，妊娠42例，妊娠率59.1%；7~8分者30例，妊娠27例，妊娠率90.0%，组间两两比较有统计学差异，P<0.05，结果见表4。

表4子宫内膜容受性评分与妊娠结局关系

3讨论

着床是胚胎与子宫内膜相互作用，并植入子宫内膜的过程。优质胚胎、良好的子宫内膜容受性、胚胎和内膜的同步发育是胚胎着床成功的三个重要条件，随着IVF技术的发展，COH方案、体外受精及胚胎培养等方案的改进，使胚胎数量和质量得到了优化，从而使妊娠的成功率与子宫内膜容受状态的关系显得更为密切。Lessey[1]认为，胚胎植入过程是复杂的，建立评价ER的可靠方法是学者们长期追求的目标。王丽娜[2]通过对744个FET周期研究认为胚胎解冻移植周期子宫内膜内血流存在者妊娠率明显高于未检测到血流者，存在子宫内膜内血流及子宫内膜血流阻力低者，显示较高的临床妊娠率。张清学[3]对218例IVF-ET患者研究认为HCG日子宫内膜血流参数(RI,PI)和子宫内膜血流类型可能有助于评价子宫内膜容受性,预测妊娠结局。本研究发现，妊娠组子宫内膜下血流指数PI、RI分别为0.776±0.213、0.493±0.092，明显低于非妊娠组0.918±0.271、0.572±0.104，有统计学差异（P>0.05），与上述观点一致。本研究采用PDI显示子宫内膜及内膜下血流分布状况，对于C型血流者计数内膜内穿支血管数目，结果显示内膜血流丰富与否与临床妊娠率有直接关系，且内膜下穿支血管数目越多，妊娠率越高。子宫内膜厚度对容受性的影响多数学者意见不一，研究表明[4]能够达到最高妊娠率的子宫内膜至少7.0mm以上，Issacs等[5]分析认为内膜厚度最佳范围是9～11mm，内膜≥16.0mm时妊娠率明显下降。

为了便于评估子宫内膜容受性，本研究对于上述各个指标进行量化评分，各项分值累加后得出相应的综合评分，研究显示，综合评分越高，妊娠率越高。不能仅凭一项指标而片面的评价内膜容受性，本研究中1例子宫内膜厚度6mm，1例子宫内膜7mm，但是其血运状态丰富，又有较理想的子宫内膜血流参数，最终获得临床妊娠。对于综合评分低者，提示子宫内膜容受性差，可能出现不良结局，此类患者建议放弃移植，下周期调整方案或采用药物提前干预，例如应用降低螺旋动脉阻力和增加子宫内膜血流灌注的药物或者采用中医盆腔理疗等，缓解子宫内膜由于缺血、缺氧所致的不良容受状态，提高内膜容受性，改善妊娠结局。

参考文献：

[1]LesseyBA.Assessmentofendometrialreceptivity[J].FertilSteril，2011,96（3）：522-529

[2]王丽娜，苏雪松等.子宫内膜内及子宫内膜下血流对胚胎解冻移植周期妊娠结局的影响[J].中国微创外科杂志，2012.3(12).245-249

[3]张清学，邢卫杰等.彩色超声多普勒评价子宫内膜容受性的价值[J].中国超声医学杂志，2006.5（22）.375-377

[4]金丹，朱亮等.薄型子宫内膜的评价与改善措施.生殖与避孕[J].2012.1（1）.49-53

[5]IssacsJD,WellsCS,WilliamDB,etal.Endometrialthicknessisavalidmonitoringparameterincyclesofovulationinductionwithmenotropinsalone[J].FertilSteril,1996,65(2):262-266.

（收稿日期：2015-09-19）

（本文编辑：陈新石）