病案首页数据质量管理方法浅谈

病案首页数据质量管理方法浅谈

周轶鸣

柳州市中医医院病案室 广西 柳州 545001

摘要：随着我国医疗改革的不断深入，医疗保险、病种管理、临床路径的实施、公民健康档案的建立等等都离不开病案资料的支持，病案信息已经成为了医改的基础，被各方面广泛应用，病案首页作为病案中信息最集中、最重要、最核心、最标准的部分，它的作用也越来越重要。2017年6月，国务院办公厅印发了《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发[2017]55号），要求加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，探索建立DRGs付费体系。2019年1月，国务院办公厅印发了《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发[2019]4号）在全国启动三级公立医院绩效考核工作，进一步深化公立医院改革。无论是DRGs付费还是三级公立医院绩效考核，数据来源主要都是住院病案首页，疾病分类与手术操作分类正确与否是关键，疾病与手术操作编码的质量将会影响首页的数据质量。2016年国家卫生健康委员会发布了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》（国卫办医发[2016]24号），明确了病案首页数据填写的原则性要求、主要诊断等选择规范、病案首页填写人员的职称、病案首页质控指标及评分标准等，为各地规范住院病案首页填写、开展质控提供了依据。本文结合某市级三级甲等中医医院的病案首页质控方法对新形势下病案首页数据质量管理办法进行探讨。

关键词：病案首页数据；质量；管理方法

病案首页数据质量的质控方法

在医院的日常工作中，住院病案首页主要是由临床医生填写的，病历归档后由病案室工作人员进行病案首页数据的整理、疾病及手术操作的编码，然后由病案室质控员对整理编码后的病案首页数据进行质控检查。在这一过程中将病案首页的质控工作分为了两个阶段：第一阶段（首次质控阶段） 病案室工作人员对临床医生填写的所有出院病案首页数据的完整性及正确性进行检查。在这一阶段中，要检查所有的出院病案首页填写的各项信息是否完整正确；其中主要诊断和主要手术操作的选择是检查的重点。第二阶段（二次质控阶段）病案室质控员检查整理编码后的病案首页。在这一阶段中，质控员按照出院病历总数10%的比例抽检整理过后的病案首页，主要检查方向为首页项目填写的完整正确性；主要诊断、主要手术操作选择的正确性以及诊断、手术操作编码的正确性。

进行病案首页数据质控前后病案首页数据质量的对比

该院开始进行病案首页数据质控工作是在2017年4月，抽取了开始进行病案首页质控工作前后既2017年1-3月、2017年4-6月共6个月共约3417份出院病历的病案首页进行数据质量的对比，其中出院西医主要诊断选择错误率由12.4%下降到2.7%；诊断编码错误率由30.4%下降到11.7%；主要手术及操作选择错误率由56.1%下降到2.1%；主要手术及操作编码错误率由10.7%下降到1.2%，详见下表。

三、讨论分析

1、主要诊断选择错误原因主要有以下几点：（1）、对主要诊断的概念理解错误。主要诊断是指对患者健康危害最严重，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病。需要注意的是，这三个条件的顺序是不能颠倒的，如果颠倒了顺序，就会出现主要诊断选择错误的情况；（2）、住院过程中出现比入院诊断更严重的并发症或疾病时主要诊断很容易选择错误。在这种情况下，如果是手术导致的并发症，应选择原发病为主要诊断；如果是非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，则按照主要诊断的概念来进行主要诊断的选择。

2、主要手术操作选择错误原因主要有以下几点：（1）、临床医生没有主要手术操作的概念，手术操作的填写是按照手术进行的时间以及手术步骤来填写的；（2）、手术操作的格式填写错误，当具有多个手术操作时没有将所有的手术操作分行进行填写，而是全部填写在一行内，导致主要手术操作选择错误；（3）、漏填写操作。传统观念认为只有手术需要填写在首页内，操作不需要填写，导致操作的漏填。（4）、恶性肿瘤的非手术治疗方式漏填很严重。例如：99.2500注射或输注癌瘤化学治疗药物、92.3101直线加速器放射治疗、99.2801抗肿瘤免疫治疗等均漏填严重。

3、诊断编码常见错误主要有以下几点：（1）、某些处于后遗症期的疾病或是已经临床治愈的疾病按照新发疾病编码，例如：脑梗死个人史（Z86.7）、脑梗死后遗症(I69.3)按照脑梗死(I63.9)编码；（2）、编码与性别矛盾，例如：N94.8（盆腔积液）是一个女性专用编码，如果男性使用该编码则为错误；（3）、恶性肿瘤非手术治疗时容易编码错误。恶性肿瘤非手术治疗时要按照具体的治疗方式编码。例如：恶性肿瘤进行化疗时要编码到Z51.1，恶性肿瘤进行放疗时要编码到Z51.0；

4、手术编码常见错误主要有以下几点：（1）、手术编码部位与实际手术部位不一致，例如：手术为甲状腺左侧叶全部切除伴甲状腺右侧叶部分切除编码到06.39其他部分甲状腺切除术，实际应编码到06.2单侧甲状腺叶切除术；（2）、单侧手术还是双侧手术编码错误。例如：53.0腹股沟疝单侧修补术与53.1双侧腹股沟疝修补术。（3）、术式错误。例如：腹腔镜下的手术与开腹手术。（4）、编码遗漏。例如：冠状动脉支架置入术常规需要的四个编码，a冠状动脉支架置入术，b置入血管支架的数量,c治疗血管的数量，d经皮经管腔冠状动脉成形术，实际就常出现遗漏的情况。

通过对比可以看出进行病案首页数据质量控制工作后，病案首页中各类别的数据质量都有明显的提高。病案首页数据是DRGs付费、三级公立医院绩效改革等各项工作数据提取的基础和关键，在院内开展病案首页数据质量控制工作势在必行。病案首页数据质量控制的方法多种多样，结合本地区的实际情况探索出一种最适合自己医院的方法是必要的，高质量的病案首页数据将在医改中发挥出更大的作用。