髌上入路髓内钉治疗胫骨干骨折的效果如何

髌上入路髓内钉治疗胫骨干骨折的效果如何

钟林

中江县人民医院，四川省德阳市 618100

胫骨骨折主要分为两类，一类是胫骨干骨折，另一类是胫骨平台骨折，在所有的骨折中，胫骨干骨折的发病率大概为9.45%，在不足10岁的儿童中最为常见。常见的病因包括重物打击、车轮碾压、踢伤以及意外高处坠落和滑倒等等。胫骨干骨折患者临床表现为小腿部位的疼痛和肿胀，会出现畸形的情况。胫骨干骨折发生后和容易出现医学并发症，比如血肿、水肿、软组织损伤，当筋膜间隙的压力不断增大时，会导致机体的血液循环发生障碍，引起筋膜间隙的综合症。在治疗胫骨干骨折时，常采用手术治疗的方法，常见的手术治疗方法是髌上入路髓内钉治疗，那么此种方法治疗胫骨干骨折的效果如何呢？

一、髌上入路髓内钉治疗方法简介

Kuntscher是最早提出并使用胫骨髓内钉技术的医学家，一开始是90°屈膝位后逐渐发展为膝关节的微屈位，通过这样的方法能够充分暴露胫骨近端的进针点，降低屈曲位进针的难度。胫骨髓内钉的手术入路方法主要有两种，一种是髌韧带切开入路，另一种是髌韧带旁入路。使用该技术之后，能够更加明确髓内钉的入点以及方向。髌上入路髓内钉英文简称为SPN，它是另外一种标准的髌上入路手术方法。现阶段，因为髌上入路具有更广泛的适应证，所以有越来越多的骨科医生更加青睐于使用此种手术入路方式。

二、髌上入路髓内钉治疗的适应症

髌上入路是属于一种经过改良之后的半伸膝位髓内钉入路方法该方法的使用优势有很多，绝大多数的手术医生倾向于使用髌上入路髓内钉治疗除了胫骨近端1/3关节骨折之外的其他胫骨骨折。

髌上入路髓内钉技术的适应证主要包括以下几种：（1）胫骨干的粉碎性骨折以及节段性骨折。（2）胫骨远端的干骺端骨折。（3）本来就发生屈曲障碍骨折或者是膝关节骨折，比方说髋关节的退行性病变或融合以及膝关节的关节炎，还适宜治疗无法屈膝或屈髋情况，比方说髋关节的后脱位或者是同侧的股骨发生骨折。（4）胫骨骨折的同时髌下肌腱部位的皮肤受到损伤。（5）胫骨的长度过长的人群出现胫骨骨折。如果胫骨的长度大于透视能够穿过的三角架事，透视下很难显示胫骨的近端。

髌上入路髓内钉用于治疗胫骨的中段骨折以及远端骨折具有一定的优势，它具有透视便利、复位容易的特点，此种治疗方式能够更好地支撑胫骨全长，不需要手法复位就能够轻松地结束矢状位骨折的复位，通过这样的方法，就可以减少一个手术助手，可以降低手术的工作量，同时还刻意确保手术的效果。

三、髌上入路髓内钉治疗胫骨干骨折的效果

SPN的髓内针属于一种复合分担的装置，可以避免扭、折和剪等操作的应力，能够在一定程度上突破应力遮挡，对于那些不稳定性的骨折，如粉碎性骨折等，SPN的治疗效果更好。因为髓内针固定的方法不会对生物学环境以及骨骼的血流供应带来太大的影响，更有助于促进骨折的愈合，采用此种治疗方法后，骨折的愈合率在98%到99.5%之间。

传统入路方法的不足之处：虽然髓内钉技术在胫骨干骨折的治疗中应用趋于成熟，但是在胫骨的近端骨折方面，它的应用依然面对着一些挑战，（1）在置钉的环节中，因为膝关节处于极度屈曲的状态，在手术操作中很难确保近端骨折的复位效果，极易出现内翻畸形或外翻畸形。（2）采用传统的髓内钉入路方法，在手术结束之后患者容易出现长期的膝前疼痛。（3）在膝关节处于极度屈曲的状态下时，会增大透视定位的复杂程度。

髌上入路令髓内钉用于治疗胫骨的近端骨折更加容易，而且这种方式还适用于治疗胫骨干以及远端的骨折。值得注意的是，此种治疗的方法虽然存在治疗的优势，但是也会伴有一些风险。

它最明显的优势是能够简单地对患肢做出定位，而且可以减小复位与扩髓的难度。在手术的过程中，可以让患者把下肢伸直，可以令C 臂摆放更加容易，而且还能够降低螺钉置入的操作难度。与髌下入路相比，髌上入路能够避免髌下暴露软组织，在这个过程中还能够有效避免出现骨筋膜间隙综合征，髌上入路的操作更加简单，而且能偶够大幅减小手术的时间。

髌上入路需要经由正常的膝关节实现髓内钉的置入，有可能会引起膝关节的损伤或感染。Jakma 在他的研究中，一共有7例接受髌上入路髓内钉治疗的患者，只有一名患者出现了关节软骨的损伤。在Tornetta 的研究中，行髌上入路治疗的25例胫骨骨折患者，手术结束后出现积血的有1例，出现轻度软组织损伤的患者有2例。

研究人员在尸体研究后得出结论，传统的髌下入路更容易损伤患者的内侧半月板以及半月板的间韧带，很少会损伤到外侧的半月板或者是前侧的交叉韧带；与之相比，髌上入路也会导致内侧半月板以及间韧带的损伤，但是此种方式很少会损伤到关节面、外侧的半月板以及ACL。在Gaines等人的研究中，结果表明髌上入路治疗经骨干骨折时不容易引起关节的内损伤。

在治疗经骨干骨折时，采用髓内钉治疗最常见的并发症之一是膝关节的疼痛，在手术结束后的二年里，膝关节疼痛的发病率大概是47%，疼痛产生的原因尚不清楚，但肯定的是与进针点的选择有关。