医院病案管理系统研究

医院病案管理系统研究

肖清梅

黑河市第一人民医院 黑龙江 黑河市 164300

摘要：笔者对医院病案管理系统使用过程中存在的问题进行探讨，认为应加强业务人员的培训、考核、定期审查，完善程序，重视首页信息管理，建设有效的人才梯队，促进数字化和标准化水平，提供更为准确有效的信息。病案信息是 HIS 的信息基础， 医院信息系统主要是以病人管理为核心。 而这些信息是病人在医院看病、 治疗过程中产生的。 作为医院最重要的信息源之一，使用计算机技术对病案资产信息化管理尤为重要。 对医院管理层制定宏观决策提高管理深度，对医务人员提高工作质量、提高工作效率、提高医疗信息的医院病案管理是医院管理的重要内容之一， 本文对我院病案管理系统中存在的问题及对策进行了探讨， 以进一步促进病案管理系统工作的发展。

关键词：医院病案；管理；信息化

Research on Hospital Medical Records Management System

Abstract: The author discusses the problems in the process of using the hospital medical record management system, and thinks that it is necessary to strengthen the training, assessment, regular review and perfect procedure of the business personnel, pay attention to the information management of the home page, construct the effective talent echelon, promote the digitization and standardization level, Provide more accurate and effective information.Medical information is the information base of HIS, hospital information system is mainly based on patient management as the core. And this information is the patient in the hospital to see a doctor, the treatment process generated. As one of the most important information sources in the hospital, the use of computer technology is particularly important for information management of case assets. It is one of the important contents of the hospital management to develop the macro-decision-making of the hospital management to improve the management depth, to improve the quality of the work of the medical staff, improve the work efficiency and improve the medical information. The paper analyzes the problems existing in the medical record management system Countermeasures were discussed to further promote the development of medical record management system.

Key words: hospital medical record; management; informatization

前言：21 世纪，随着科学技术的快速发展，大量计算机技术应用于人们工作生活的每一个领域， 信息技术的高速发展和大量使用带动了各行各业的高速发展， 各种管理软件的使用提高了使用者的管理水平和效率。 信息技术在现代的医疗卫生行业的应用也非常广泛，无论是医疗、科研，还是教学和管理都离不开医院信息系统。病案是指按照相应的规范和要求，客观的、完整的、联系性的记载了患者的病情变化、诊疗经过、治疗护理结果和最终转归情况等，是临床医疗、疾病预防、教学科研、医疗保险、经济统计等的基础性原始资料; 并由医疗机构的病案管理部门按照相关的规章制度进行保存和管理，包括纸质病历、电子文档、医学影像检查胶片、病理切片等。随着医院的发展和医疗模式的转变，病案管理工作中的种种问题日益突出。笔者结合我院病案信息管理的具体情况和存在问题，设计并初步实现了病案信息管理系统。现报道如下。

1.病案管理系统的常见问题

1.1病案管理系统存储信息量巨大，专业化用语多，管理复杂度高。

电子签名在实际操作中仍存在一些问题，比如在医生填写病案后，通过加密的手段处理后，医生无法再进行其它修改。

1.2病案管理系统资源的利用度低

医院病案数据是社会医疗保障体系的一部分， 需要提供给医院管理人员、物价部门、公检法部门及保险公司查阅，因此病案的收集、整理、存储和利用，都需要保持较高的可信度和充分的可利用度。 医院病案管理系统的信息量庞大，但利用度却较为低下，很多信息无法得到充分利用，造成了巨大的资源浪费。 影像学信息是疾病诊断的重要环节，但目前的病案管理系统尚无法对影像学资料的归档和查阅， 造成了信息的浪费。

1.3技术人员技术水平和专业素质不高

数据录入人员对系统的复杂性认识不够，操作技术不熟练，存在漏输、错误录入等情况。 有的病案管理人员的打字速度较慢，工作责任心不够，不重视严格按照操作规范录入，或没有及时输入索引信息，延误了患者的诊断和治疗。 有的病案归档不及时，有的出院病例没有及时扫描、归档，有的死亡病例未按时在 3 日内进行归档，使系统无法查阅到这部分信息。 ICD-10 编码录入错误也是最常见的录入错误之一， 疾病统计及死因统计的编码不统一，在信息检索时无法准确查到对应的疾病信息。

2.病案实施管理信息系统的特性分析

2.1功能的实用性

病案管理信息系统是为了进行病案管理，满足相关科室的工作需要为主要目的，采用成熟的、可靠的信息技术，为医院病历的管理和统计、查询、分析提供一个网络化信息环境，提高病案管理的效率，减少工作人员的劳动量。 病案管理信息系统不仅能真实准确记录每位病人在就诊过程中的医疗、护理信息，而且还要求能提炼有用的信息为医院的决策层提供决策依据， 为医疗质量控制、教学、科研提供准确可靠的信息资源。

2.2病案管理信息系统的舒适性和操作便捷性

病案管理信息系统需要考虑使用者的特点， 设计出合适使用者的友好界面。 应用界面的设计一定要应满足用户的舒适性、操作方便性、视觉效果舒服等需求。 医院每天住院病人、门诊病人数量多，导致录入数据量大，特别是病历内容多而复杂，对录入顺序、逻辑关系、清晰度等方面要求高。

2.3系统安全性要好

病案文档具有法律效力， 所以病案的保管和借阅复印都有严格的规定。 系统应对不同的人员赋予不同的权限，按照工作人员所拥有的权限对病案进行查询、修改和删除等操作。病案管理信息系统要以实用性、便捷性、准确性、科学性、完整性为基础。 要有多种查询组合，提供多样的完整报表和自定义报表生成工具，并可以对数据进行分析。

3.结语

病案信息管理系统实现了患者从入院到出院及后续管理等诸多环节的计算机网络化管理，做到了资源共享，节省了大量的人力和物力，提高了工作效率，取得了显著的管理效益、经济效益和社会效益。本文研究较浅显，很多相关问题由于篇幅并未涉及，从数据中可看出，目前从事病案管理人员的问题也非常突出，如病案管理人员的素质参差不齐，人员结构不太合理，相关人员，责任心不强，病案书写质量存在不足，对患方的知情权重视不足等原因，也是影响和制约病案。质量的负面因素，希望在未来的研究中可做深入阐述 。

参考文献

[1]韩燕.医院病案管理信息系统的设计方案和应用体会[J].临床合理用药杂志，2015（34）.

[2] 朱文俊.医院病案管理信息系统的开发与应用[J].中国管理信息化，2013（18）.