浅谈 IABP的临床应用与护理

浅谈 IABP的临床应用与护理

李华芳

山西省临汾市中心医院 （解放路院区） 041000

摘要: IABP通过在心脏舒张期快速充盈和收缩期快速排空的方式，改善冠状动脉血流灌注，同时降低心脏后负荷及心肌耗氧量。一些学者对IABP的临床应用有不同的观点和论证。当IABP主要传统适应症在面临巨大挑战时，其潜在适应症已在临床中报告，IABP适应症有所扩大，很可能是IABP未来的发展方向临床应用。就其综述了临床应用的现状和进展。

关键词：心肌梗死；主动脉内球囊反搏泵；高危经皮冠状动脉介入治疗；进展

1引言

主动脉内球囊反搏泵(intra-aortic balloon pump,IABP)在1968年首次应用于急性心肌梗死合并心原性休克的救治后，已逐步成为心肌梗死合并心原性休克患者循环支持应用最广泛的机械辅助装置。然而，随着急性心肌梗死再灌注治疗策略的发展和更多新的循环机械辅助装置的应用，IABP在其传统的适应中受到了质疑。最新的欧洲和美国指南还降低了IABP在急性心肌梗死合并心原性休克的应用推荐的水平,2013年美国指南中提到IABP治疗急性ST段抬高心肌梗塞合并心原性休克的推荐级别这类病人2201年4年欧洲指导IIb IABP推荐水平。因此，临床医生有很多困惑。本文将结合最新的文献，论述在再灌注的时代。IABP在急性心肌梗死和经皮冠状动脉介入治疗应用价值领域，希望在临床合理应用于实际工作中。

2 IABP在急性心肌梗死中的应用

2.1急性心肌梗死合并心源性休克的IABP应用

IABP改善急性心肌梗死患者急性心肌梗死之后。NRMI登记研究在23000名患者中进行，静脉溶栓治疗IABP治疗，死亡率进一步降低了18%。然而，当急诊PCI成为急性心肌梗死的主要治疗策略时，IABP的临床价值备受争议。

首先，在心肌梗死合并心源性休克单中心的IABP中，随机临床研究表明PCI术后心脏指数不能通过应用IABP辅助治疗，减少APACHEII评分，血清脑钠尿肽浓度和炎症。在IABP - shockii研究发表后，欧洲和美国的指导方针降低了IABP治疗急性心肌梗死和心源性休克的建议水平。IABP - shockii研究的结果使临床医生对急性心肌梗死合并心源性休克的IABP值提出了质疑。但如果仔细研究设计背景的分析,不难发现,研究的结论是有争议的,包括:(1)德国的医疗技术和医疗系统是完美的,短时间内出现症状的患者血管再生,难以复制在大多数国家和地区;(2)86.6%患者PCI术后IABP,4.3 %患者未接受IABP治疗，结论更适用于急诊PCI术后IABP应用价值。(3)对照组中17.4%的患者因病情加重而与研究组交叉。(4)死亡率低于预期，未纠正死亡;(5)患者缺乏客观的血流动力学评价，对照组及左室射血分数的血压相对较高。三分之一的患者为急性非st段抬高心肌梗死。(6)IABP的使用不均匀，在研究中没有明确使用左心室辅助设备。它完全由临床工作者自己决定。上述不足将影响研究结论的可靠性。

在2013年发表的《罗密欧与元分析》中，有21个临床研究，一组15038名患者，第一次全面分析了IABP疗法对心肌梗死患者存活的不同方法，使心源性休克更加复杂。结果表明，IABP治疗对总死亡率无明显影响(RR = 0.95,P = 0.52)。亚组分析显示，IABP治疗可有效降低静脉溶栓患者的死亡率(RR = 0.77,P < 0.001)。然而，在早期PCI治疗的患者中，IABP治疗增加了死亡率(RR = 1.18,P = 0.01)。

虽然上述研究有一些不足之处，但这些研究仍提供了大量证据，表明在某些病例中，心肌梗死患者的IABP在没有任何益处的情况下使心脏原性休克治疗复杂化。临床实践和最新的欧洲和美国的指南,并没有完全否定IABP在心肌梗塞合并心原性休克的作用,而不是IABP在这些患者应该根据具体情况进行评估的使用,和应用程序这样的病人应进一步细化指示和时机。然而，如果有以下情况，则仍需积极的人IABP;(1)据估计，第一次医疗接触的第一次气球扩张时间为>，90min，或不能被其他原因治愈，休克不能通过药物来纠正。(2)急性心肌梗死合并严重心衰及(或)恶性心律失常，如室性心动过速、心室颤动等;(3)心肌梗死后发生机械并发症，如室间隔穿孔和二尖瓣骨折。此外，IABP在治疗前后的血液转运重建中也有更多的临床应用。

在急性心肌梗死患者急诊PCI率很低,长气球扩张的症状出现时间,IABP在急性心肌梗塞合并心原性休克患者血流动力学支持仍然是重要的价值,在中国2015年急性ST段抬高型心肌梗死指导IABP推荐的级别是一级。

2.2IABP在急性心肌梗死不合并心原性休克患者中的应用

CRISPAMI研究是一项多中心、随机、对照临床研究，主要终点是6个月的随访生存率。结果显示,心原性休克的前壁心肌梗死患者PCI术前常规IABP放置不减少心肌梗死的面积(磁共振成像的计算,6个月随访时存活率也有两组之间没有统计学意义(98.1% vs 94.8%在对照组,P = 0.12)。尽管CRISPAMI研究未能得到积极的临床结果,但死亡的时间最后IABP集团冲击,新的或恶化心脏衰竭和其他次要终点事件明显低于对照组((5%比12%,P = 0.03),和对照组13例(8.5%)患者心原性休克交叉IABP治疗组,在30 d和4例(26.6%)发生死亡。提示IABP在心肌梗死和心肌梗死患者中具有一定的辅助功能。在Ahmad发表的meta分析中，进行了12项随机对照研究和15项回顾性观察研究，并在人群中发现了17,653例急性心肌梗塞患者。随机对照研究没有发现IABP能提高急性心肌梗死患者的死亡率，无论患者是否与心源性休克结合。因此，大多数研究并没有表明IABP在急性心肌梗死患者中的正常应用能比标准治疗获益更多。

2014年，欧洲的指导方针比以前的指导方针得到了明显的更新，建议常规的IABP不建议治疗急性心肌梗死，而非心源性休克，推荐水平111，以及证据水平a .因此，不推荐IABP治疗急性心肌梗死患者。

3 IABP高危PCI患者风险较高

PCI患者可满足以下四种:(1)代偿充血性心力衰竭、近期脑血管意外、恶性肿瘤、凝血功能障碍无活性缺血的证据;(2)左室射血分数< 35%;(3)左主狭窄> 50%或无冠状动脉旁路移植术(> 70%);(4)病变涉及目标区域> 50%存活心肌单中心回顾性研究发现,在高危患者PCI预防显著降低死亡率和主要IABP并发症,这些研究表明,高风险PCI术前常规应用IABP是可行的和有效的。

根据Lee等人发表的meta分析，在13项研究中，发现2843例高危PCI患者，结果显示与标准药物治疗相比，术前IABP对整体生存率无益处。BCIS - I研究是唯一的多中心随机对照临床研究，其中有301位高危患者，随机分为研究组(IABP治疗组)和对照组(非IABP治疗组)。在PCI术前IABP术前，切除的时间为424h。总体主要不良心,脑血管事件发生率两组之间没有显著差异(I5.2 %比对照组16%,P > 0.05)6个月随访存活率也没有统计上的显著差异在两组之间的研究,结果显示长期随访oBCIS - 1平均51个月的随访中,整体全因死亡率在330年!啊,但是团队死亡率明显低于对照组(27.8% vs 38.7%在对照组,P = 0.039),研究中对照组的12%患者oBCIS - 1紧急IABP交叉团队,及时应用IABP高危患者PCI是必要的。

BCIS的长期随访结果的发表——我具有划时代意义，第一个随机对照研究证实了IABP在高危PCI患者中的长期疗效。

6结语

总之,虽然目前在急性心肌梗死合并心原性休克及高风险PCI应用的医学证据不足,但IABP使用后可以显著提高和稳定血流动力,包括欧洲和美国发布的相关指南IABP支持仍在争论，并不推荐IABP治疗急性心肌梗死患者，因为他们不合并心源性休克。IABP与其他心脏辅助设备相比较，临床研究的结果差异无统计学意义。我国急性冠脉综合征的发病率逐年上升，由于其“低成本、安全、有效、易于操作”的优点，在急性心肌梗死中尤为重要。当然，由于我国胸痛中心的建立和完善，我们期待未来更多的关于国家条件和时代特征的临床研究，以评估IABP的应用价值。

参考文献

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