超声在早期盆底功能障碍性疾病中的应用价值

超声在早期盆底功能障碍性疾病中的应用价值

刘建华 李晓嘉 姜代群

石嘴山市妇幼保健院 753000

【摘要】目的：探讨超声在早期盆底功能障碍性疾病中的应用价值。方法：收集2015年5月--2017年10月产后60天内在我院进行盆底超声检查的产妇124例，取膀胱截石位，经会阴进行超声检查，观察并测量膀胱颈、子宫、直肠壶腹部的移动度，测量尿道倾斜角、旋转角、膀胱后角，膀胱逼尿肌厚度及膀胱残余尿量，采集图像，记录盆腔脏器在静息及Valsalva动作后的情况，进行分析。结果：124例产妇检出盆底功能障碍性疾病者96例，阳性检出率77.4%（96/124）；前盆腔病变75例，其中39例在孕期就有尿失禁发生，88例经阴道分娩产妇有67例检出盆底功能障碍性疾病,占76.1%，36例剖宫产产妇10例检出盆底功能障碍性疾病,占27.8%；124例病例中胎儿体重3500克以上者55例，检出盆底功能障碍性疾病32例,占58.2%，3500克以下者69，检出盆底功能障碍性疾病43例,占29.7%；96例阳性病例中，经产妇52例,占54.2%，初产妇43例,占44.8%。无盆底功能障碍性疾病者28例。结论：妊娠、产次、分娩方式、新生儿体重、孕期压力性尿失禁与产后早期盆底功能障碍性疾病有密切关系。超声检查能发现早期功能障碍性疾病，为临床诊断提供可靠依据。

【关键词】产后 盆底功能障碍 妊娠 分娩

女性盆底脏器正常位置和功能的维持有赖于盆底肌肉、筋膜、韧带的相互协调，提供支持作用。女性盆底功能障碍性疾病（PFPD）是指盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成的疾病，主要表现为压力性尿失禁、盆腔器官脱垂和性功能障碍以及相关直肠肌肛门问题，它是一种常见而未被充分认识的疾病。此病多见于中老年妇女，部分妊娠及产后女性也可出现症状。2015年5月-2017年10月，我院对124例产后60天内的产妇进行盆底超声检查，通过探讨盆底功能障碍性疾病的发病因素，及盆底超声检查的临床意义，旨在及早发现盆底功能障碍性疾病，为临床进行早期康复治疗提供理论依据，以使老年女性盆底功能障碍性疾病的发病率减低。

资料和方法：

1.1 资料 选择产后60天内在我院进行盆底超声检查的产妇124例，年龄18-23岁，平均31岁，其中初产妇65例，经产妇58例，顺产88例，剖宫36例，胎儿体重2500-4000克。

1.2 方法

1.2.1检查前教会患者进行有效的Valsalva动作，及缩肛动作，排空膀胱后等待15-20分钟。

1.2.2仪器 采用GE-Voulson E8彩色超声诊断仪，腹部容积探头，频率4-8MHz,腔内探头，频率11MHz,先采用腹部容积探头经会阴部探头外套避孕套进行超声检查。再采用腔内探头进行子宫附件腔内超声检查。

1.2.3 检查及测量方法：患者取截石位，先利用腹部容积探套避孕套经会阴进行二维成像观察，矢状面显示膀胱、膀胱颈、尿道、宫颈、直肠壶腹部及耻骨联合，图像满意后留取图像于屏幕左侧，在有效的Valsalva后同样留取图像于屏幕右侧。

1.2.4测量方法 以经耻骨联合后下缘的平行线为基线，测量膀胱颈，膀胱最低点、宫颈、直肠壶腹部在静息状态及Valsalva动作下到基线的距离，以计算膀胱颈、宫颈、直肠壶腹部的移动度，及膀胱、子宫、直肠膨出的程度，测量尿道倾斜角、旋转角，膀胱后角。显示肛门纵轴及短轴切面，观察肛门内外括约肌。

1.2.5矢状面及肛门短轴切面显示图像，启动三维成像模式，分别在静息状态、缩肛状态及有效的Valsalva动作时采集图像，进行图像三维重建、超声断层成像及分析测量。观察肛提肌、肛门括约肌，测量肛提肌裂孔面积及尿道肛提肌间隙大小。

1.2.5换腔内探头，频率11MHz，外套避孕套进行子宫、双侧附件的腔内超声检查。

结果

2.1 124例产妇检出盆底功能障碍性疾病者96例，阳性检出率77.4%（96/124）；前盆腔病变75例，其中39例在孕期就有尿失禁发生，88例经阴道分娩产妇有67例检出盆底功能障碍性疾病,占76.1%，36例剖宫产产妇10例检出盆底功能障碍性疾病,占27.8%；124例病例中胎儿体重3500克以上者55例，检出盆底功能障碍性疾病32例,占58.2%，3500克以下者69，检出盆底功能障碍性疾病43例,占29.7%；96例阳性病例中，经产妇52例,占54.2%，初产妇43例,占44.8%。无盆底功能障碍性疾病者28例。

3.讨论

3.1妊娠对盆底功能障碍性疾病发生的影响

本研究96例阳性病例中，有前盆腔病变者75例，占76.5%包括（膀胱颈活动度增加、膀胱后壁膨出、尿道内口漏斗形成、尿道后角开放，膀胱逼尿肌厚度增加）；结合调查问卷其中45例在孕期就已经出现压力性尿失禁症状，占60%，说明孕期发生压力性尿失禁可使产后尿失禁的发生率增加。96例中有膀胱膨出、阴道前壁膨出、直肠膨出，或合并任何两种膨出及三者均膨出者为50例，占52%，可能为妊娠期间，整个妊娠期子宫的重量随着妊娠期的进展逐渐增加，从而使得较妊娠前更大的力量直接压向盆底的支持组织，使得盆底支持组织松弛，而使盆腔脏器向下移位，发生脱垂。目前认为妊娠、分娩会使女性下尿路控尿系统发生一系列的改变，可导致尿失禁，是引起女性尿失禁最主要的危险因素^[1]。

3.2分娩方式对盆底功能障碍性疾病发生的影响

本研究中经阴道分娩者88例，发现盆底功能障碍性疾病者67例，占76.1%，剖宫产者36例，发现盆底功能障碍疾病者10例，占27.8%。说明阴道分娩较剖宫产更易引起盆底功能障碍性疾病。这可能与剖宫产术后盆底支持组织的收缩力量不受影响，会阴体和膀胱颈位置的改变较阴道分娩者轻，盆底神经损伤发生率明显降低有关^[2]。国外学者Dietz等比较了阴道自然分娩与剖宫产妇女产后盆底用力时盆腔脏器的运动，发现阴道自然分娩盆腔脏器的运动明显大于剖宫产妇女^[3]，说明剖宫产对盆底结构和功能具有保护作用^[4]。

3.3其它因素对PFD发生的影响

3.3.1年龄、孕妇肥胖，绝经因素，很多研究表明随着年龄增大，膀胱逼尿肌的收缩力，膀胱容量、延迟排尿的能力等随着年龄的增长而明显下降，压力性尿失禁发生率增加，同时盆底肌肉、神经的缓慢退行性变使得盆腔脏器的发生率增加；国外研究报道肥胖是女性盆底功能障碍性疾病的主要危险因素^[5]，会增加尿失禁和盆腔脏器脱垂的患病率。这与肥胖患者长期持续的高腹压状态有关，从而导致了盆底支持结构受损。本研究限于产后，未对这三项因素进行分析。

3.3.2胎儿体重因素。本研究中新生儿3500克以上者盆底功能障碍发生率58.2%，较3500克以下者检出率29.7%明显增高。Groutz等的研究认为新生儿出生体重与女性盆底功能障碍发生相关^[6]，国内也有报道新生儿体重大于4000克是高危因素^[7]。这可能因为胎儿体积较大，在分娩过程中容易对子宫、膀胱颈及尿道周围组织的牵拉过度，并造成产程延长有关。

3.3.3分娩次数增加因素。分娩及多次妊娠被认为是引起PFD的独立因素^[8]，在妊娠过程中，随着妊娠月份的增加子宫会增大，重量亦会增加，对盆底韧带、筋膜、肌肉都会形成慢性的长期的牵拉作用，从而引起以上组织发生慢性的损伤，还对盆底神经造成了一定的损伤，神经传导时间延长减低了盆底肌肉收缩的能力。肛提肌是维持盆底结构的主要肌肉，其形态学改变和解剖学上肌肉断裂会造成盆底松弛，是导致PFD的主要原因。所以妇女在孕中晚期就有可能发生FPFD性疾病。分娩过程可通过直接机械损伤及阴部神经损害等对骨盆结构及盆底肌肉造成功能受损，在分娩过程中，随着胎头的下降，产道被动扩张，若胎头头围过大或第二产程时间延长^[9]，则使盆底组织极度延展^[10]。若超出盆底组织伸展的生理极限，将导致盆底肌纤维、结缔组织及神经组织的缺血甚至断裂，引起继发的萎缩、变性、坏死、血管病变，导致肌纤维数量减少及去神经作用。结缔组织失去支撑作用。 因而分娩及多次妊娠会明显增加PFD的患病几率，林忠的报道阴道分娩的女性PFD的风险是剖宫产女性的21.82倍，产次每增加一等级，风险是上一级的1.623倍^[11]。本项目中88例阳性病例中，经产妇55例，占62.5%

4.结论

引起盆底功能障碍性疾病的因素有妊娠、分娩、肥胖、药物、雌激素缺乏、盆底手术和神经损伤等^[12]。国内流行病学调查显示，妊娠和分娩是盆底功能障碍性疾病的独立危险因素。妊娠期随着子宫增大，重力作用下对盆底软组织的慢性牵拉造成不同长短的损伤，妊娠期激素水平变化改变了盆底结缔组织胶原代谢，导致盆底支持减弱，一方面为分娩做准备，同时盆底软组织松弛也增加了脏器脱垂的发生风险。分娩时第一产程盆底持续数小时后手挤压，第二产程时宫缩使抬头和阴道壁间压力急剧增高，宫缩作用下盆底拉伸延长，盆底肌肉高度扩展，可造成盆底神经肌肉的去神经改变，结缔组织间连接分离等解剖学改变。多数研究发现第二产程延长是SUI的高危因素

^[13]。

本研究证实了早期盆底功能障碍性疾病的诱发因素有妊娠、分娩方式、妊娠次数、胎儿体重。盆底功能障碍性疾病阳性检出率较国内王竟宇，陈燕等报道稍高^[14]，说明经会阴盆底超声检查能够对女性盆底功能进行正确评估，在早期盆底功能障性疾病的诊断中有非常大的临床意义。在大样本的研究中也证实了能够评估盆底康复效果，指导临床及早进行盆底肌肉训练，改善盆底肌力，为早期诊断盆底功能障碍、早期治疗，以及尽早控制疾病的发展和演变提供了新思路。

【参考文献】

Goldberg RP,Kwon C,Gandhi S,et,al.Urinary incontinenceamong mothers og multiples：the protective effect of cesarean delivery[J]/Am J Obstet Gymecol,2003,188(6):1447-1453.

Dietz HP,Bennett MJ.The Effect of childbirth on pelvic organ mobility. Obstet Gynecol,2003,102;223-228 .

Dietz HP, Simpson JM. Does delayed child-bearing increase the risk of levator injury in labour? [J] Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007, 47: 491-495. 

Lanzarone Valeria, Dietz Hans Peter. Three-dimensional ultrasound imaging of the levator hiatus in late pregnancy and associations with delivery outcomes [J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007, 47: 176-180. 

曲坚, 张晓薇. 妊娠及分娩对盆底功能影响的探讨[J]. 实用妇产科杂志, 2010, 26(4): 304-306. 

Miranda VP,ineda R,LovatsisD,et al.Efficacy and safety of tension-free vaginal tape compared with transobturator tape among obese women with stress urinary incontinencea retrospective cohort study[J].JObstet Gynaecol Can,2012,34(8):755-759.

Freeman RM,Initial management of stress urinary incontinence:pelvic floor muscle training and duloxetine[J].BJOG:An International Journal of Obstetrics&Gynaccology,2006.113(11):10-16.

王小榕, 石俊霞, 翟桂荣，等．孕期及产后妇女发生尿失禁的影响因素[J]. 中华妇产科杂志，2010, 45(2): 104-108.

于迎春, 宋俊华, 于凤. 产科因素对产后早期盆底功能性障碍疾病发生的影响[J]. 中国妇产科临床杂志，2011, 12(2): 88-91.

陈园. 武汉市社区人群尿失禁发病情况流行病学调查. 临床泌尿外杂志，2004，19（5）：297-299 

Adamsson Eryd S,Borne Y,Melander O,et al.Red blood cell distribution width is associated weith incidence of atrial fibrillation[J].J Intern Med,2014,275(1):84-92.

Santoro GA.Wieciorek AP.Dieti HP ,et al.State of the art;integrated approach to pelvic floor ultrasonography[J].Ultrasound obstet Gynecol,2011,37(4):381-396.

Fener DE Genberg B.Fecal and urinary incontinence after vagial delevery with anal sphincter disruption in an obstetricsunit in the United States.Am L Obstet Gynecol,2003,189,1542-1549.

[14] 王竟宇，陈燕等，经会阴超声在女性盆底功能障碍性疾病中的应用.西部医学，2013,12,25（12）：1869-1871.

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