分娩后、术后并发下肢静脉血栓的预防及护理

分娩后、术后并发下肢静脉血栓的预防及护理

袁巧红 玛义莎 ·买买提

新疆巴州尉犁县人民医院 （ 妇产科 ） 新疆 巴州 841500

下肢深静脉血栓(DVT)是下肢深静脉血栓形成致血液运行障碍。从而出现患肢肿胀疼痛等一系列症状和体征，常好发于小腿深静脉(胫前静脉、胫后静脉、腓静脉及肌肉静脉窦)以及腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉、髂静脉。发生下肢静脉血栓时，可能会突然出现胸痛、胸闷、呼吸困难、咳嗽、咳出血（咯血），需要小心肺栓塞。可能会伴有烦躁不安、皮肤青紫、发热、大汗和意识丧失等症状。肺栓塞多是下肢深静脉里的血栓脱落，顺着血管流到肺，堵住了肺部血管引起的。常见于下肢血液循环不畅、血液粘稠、血管损伤、凝血功能异常、骨折、脑卒中等病人，如果患有这些疾病，应当格外警惕。肺栓塞的早期预防十分关键。血栓可来源于全身任何静脉，但最多的还是来自下肢深静脉，故需要积极预防深静脉血栓的形成。肺栓塞的高危人群，需要格外注意以下几点：适当运动，戒烟忌酒，健康饮食，控制体重；多饮水，保持小便通畅；避免久坐不动，坐一阵子后，要起身活动，或动动关节脚趾，按揉腿部；对于卧床或不能自主活动者，需要采取机械辅助，如弹力袜、加压泵等，帮助肌肉活动，家属也可以为其进行肢体按摩，改善下肢静脉血流；有静脉血栓栓塞史的人群，最好能定期检查，如遇到上述症状，及时就诊。肺栓塞的高危人群有：大型手术后的病人，如急性胸腹部手术，髋关节、膝关节置换术、股骨骨折、脊柱损伤等；久坐久站，长时间操作电脑，长时间坐飞机火车的人群；长期卧床者；肥胖或血脂较高的人群；患有恶性肿瘤、心功能不全、凝血功能异常等疾病的人群。若为血管性浅表静脉炎，可尝试脉络舒通丸清热解毒，化瘀通络，祛湿消肿。用于湿热瘀阻脉络所致的血栓性浅静脉炎，非急性期深静脉血栓形成所致的下肢肢体肿胀、疼痛、肤色暗红或伴有条索状物。表现为患肢酸胀、慢性水肿、浅表静脉扩张或曲张、小腿皮肤色素沉着、淤积性皮炎、溃疡等。下肢深静脉血栓后遗症是下肢深静脉血栓形成最常见的并发症。

发生机制:一方面是静脉血栓形成导致下肢深静脉回流障碍，长时间静脉处于高压状态;另一方面是由于静脉血栓形成后使得静脉瓣膜遭受破坏，即使血栓吸收后静脉管腔再通，仍然存在静脉倒流情况。

易发人群

(1) 髂静脉存在广泛血栓者

(2) 下肢深静脉血栓形成(DVT)时，没有及时采用规范治疗措施者(未早期诊断、低于3个月的抗凝、INR未达标等)

(3) 下肢静脉血栓转入慢性期时，没有采用必要的预防措施者(未使用弹力袜、压力绷带或气泵治疗仪)

诊断方法

(1) 病史和体格检查:对于有经验的血管外科专家来讲，通过了解过去的下肢深静脉血栓病史、目前的临床症状、下肢的体格检查，基本可以判断是否有下肢深静脉血栓后遗症。

(2) 血管超声:可以了解下肢深静脉的通畅情况和瓣膜返流情况，但是对于下腔静脉、髂静脉的显示严重欠佳。

(3) CT或磁共振:一般64排以上的CT或3.0T磁共振都可以清晰显示下腔静脉和髂静脉的情况。

(4) 数字减影血管造影(DSA):动态了解全程静脉情况，为"金标准"。

2017年1月~2017年12月,我院发生了剖宫产术后并发下肢静脉血栓患者1例。卵巢囊肿腹腔镜剔除术后发生下肢静脉血栓患者1例，发病时间在术后7~20 d,年龄25~50岁。二例患者均为出院后，术前合并肥胖。均为少数民族患者。

由于新疆少数民族的风俗习惯，妇女分娩后，术后不下床活动的习惯，再加上产妇血液呈高凝状态密，是造成下肢静脉血栓的主要原因。

产后子宫内胎盘剥离能在短期内迅速止血，不致发生产后大出血，除子宫本身收缩外，与血液高凝状态直接相关，妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达最高峰，体内雌三醇的量可增加到非孕时的1000倍，雌激素促进肝脏产生各种凝血因子，同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加，加重高凝状态，有可能导致深静脉血栓发生,

妊娠期血液处于高凝状态,妊娠增大的子宫压迫下腔静脉和盆腔静脉。手术刺激、组织损伤致血液中促凝血物质增多。术前禁食，术后出血,液体相对不足,引起脱水,血液浓缩。术后患者卧床,下肢活动少,血流缓慢,易形成血栓。因此,对分娩，术后，剖宫产患者进行积极的评估和采取预防措施,可有效的预防和避免下肢静脉血栓的形成。

目前常用的预防措施包括药物和机械方法2大类。1.机械方法旨在促进下肢静脉回流。力者亦起到循环驱动作用。预防措施

(1) 静脉血栓的早期、规范抗凝治疗

(2) 抗凝结束后的压力治疗(弹力袜、间歇性充气压力治疗)

(3) 部分病人可以早期采用介入技术开通髂静脉

1.药物预防

低分子量肝素：肝素是一种混合物，其分子量组成从4000～20000，平均为15000，而低分子量肝素是从肝素中提取出来的，分子量组成为4000～6000，抗凝作用表现在对抗Ⅹa和Ⅱa因子，相对于肝素，其抗Ⅹa因子的作用强于抗Ⅱa因子，因此它出血倾向较肝素小，而半衰期较肝素长，皮下注射后生物利用度较肝素高，目前低分子量肝素在国外已广泛用于临床，并代替肝素成为预防血栓形成的首选药物，低分子量肝素由于半衰期较长，术后24小时用一次。术后第三天再用一次，1天仅需皮下注射1次，用量为5000u单位，低分子量肝素也能引起血小板减少症，但较肝素发病率低，由于两者之间有交叉作用，因此对于肝素引起的血小板减少症的病人，不能用低分子量肝素来替代，使用低分子量肝素一般无需监测出凝血功能，由于用量小，一般不会发生出血倾向。

2.机械物理方法

（1）间歇性腿部充气压迫法：小腿肌肉是人体的第二心脏，走动时依靠小腿肌肉的收缩，有助于腿部静脉血回流，当因各种原因使下肢制动时，腿部静脉血流速减慢，为血栓形成创造了有利条件，在病人手术或卧床时，用充气带绑缚病人小腿，间歇充气压迫小腿肌肉，能使下肢静脉血流速度加快，从而起到预防血栓的作用，此法尤其适合抗凝禁忌的病人，但下肢缺血的病人应慎用。

（2）阶梯压差性弹力袜：穿有阶梯压差的弹力袜，对预防下肢深静脉血栓也有一定的作用，其原理尚不清楚，可能与其加速下肢静脉回流有关，由于方法简便，安全，适用于有轻度血栓形成倾向的病人，或配合其他预防措施，提高预防的有效性，与间歇性充气压迫法一样，对下肢缺血的病人应慎用。

对于术后，分娩后的孕产妇我们采取了以下措施：

1）术后保持合适的温湿度,术后6 h内为患者活动足关节,按摩、挤压腓肠肌和比目鱼肌,双下肢交替做足背屈曲和踝部左右活动。麻醉作用消失后,指导患者做足背屈曲和下肢屈曲运动,抬高床尾有利于静脉回流。2 h翻身一次,保持尿管通畅,拔除尿管后及时排尿,防止尿潴留。术后24 h鼓励患者下床活动,促进血液循环。

2)指导患者，或家属每日1-2次拍打双下肢，能有效地促进下肢血液循环。从而预防下肢静脉血栓的发生。

3）.术后每日用热水泡脚1-2次，以促进下肢静脉血液循环。减少下肢静脉血栓的发生。

4).术后，医护人员每日挤压腓肠肌，观察双下肢腓肠肌有无及压痛，从而达到及早发现下肢静脉血栓的发生。

5）.合理膳食，保证营养全面而均衡.饮食宜清淡，戒除烟酒，禁食辛辣刺激性食物。

6）.避免医患纠纷，患者术前做一次双下肢彩色多普勒超声下肢静脉血栓检查，这样可保护我们医护人员，因为有些患者，住院前，已患有双下肢深静脉血栓。

因为我们是在新疆偏远的基层医院，由于医疗条件差，设备不齐全的情况下，下肢静脉血栓又不得不预防，我们也可以采取医护人员力所能及的方法和技能，以最大限度的预防下肢静脉血栓的发生，避免给患者造成身体，和精神上的创伤。因为精神紧张、有恐惧心理患者会给患者造成非常大的伤害所以护理人员要做好，患者的心理护理，俗话说“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒”。要主动关心患者病情变化，使其消除思想压力，树立战胜疾病的信心。