急性上消化道出血的诊治进展

急性上消化道出血的诊治进展

黄万景

田林县人民医院   533300

摘要：急性上消化道出血是临床较常见的内科急症，有着较高发病率及致死率。因此，应提高急性上消化道出血的诊断率，并给予及时治疗，缩短止血时间，降低病死率。本文对急性上消化道出血的诊断及治疗进展做一综述。

关键词：急性上消化道出血；诊断；治疗

    上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）是指屈氏韧带以上的消化道，包括胃、十二指肠、胰胆等病变所引起的出血，以十二指肠最为常见，在临床中表现为呕血、黑便、口渴及其肢冷等，影响患者生活质量。根据数据的不完全统计，急性上消化道出血患者发病率占11.23%。病死率10.23%左右^[1]。由于此病病情较凶险，应根据患者实际情况采取对症治疗，达到止血目的。下面对急性上消化道出血原因、诊断及治疗做一简要综述，以便为临床工作提供参考。

1、急性上消化道出血的常见原因

   急性上消化道出血较为常见的原因，包括以下几方面：（1）胃肠疾病。消化性溃疡是导致上消化道出血的主要原因，且十二指肠溃疡出血率高于其他部位出血。由于门脉高压性胃疾病血流量增高1倍，胃血管血流动力学改变，粘膜出现大量动静脉短路，使得胃粘膜血流量不断减少，导致血液偏暗且红，进而发生灶性糜烂。已有学者^[2]指出食管贲门粘膜撕裂症发生于食管下端、胃连接处的粘膜行裂伤，从而引发上消化道出血。若累及小动脉，可导致大出血。（2）胆道疾病。胆道出血多是由胆管肿瘤、肝胆外伤的感染而导致出血，尤以外伤引起的出血居多。我国学者^[3]提出外伤引起的出血占23.35%。（3）全身性疾病。若患者有过敏性紫癜、尿毒症、血液病、败血症、血友病等，均可引发上消化道出血。

2、急性上消化道出血的诊断

   2.1临床症状检查

   急性上消化道出血典型的症状为呕血、解柏油样便等，应学会观察患者出血症状，及时诊断。伴随着出血量的不足，所引起的全身反应也有所不同，根据呕血、解柏油样大便的不同，对于判定出血量可起到较大作用。当患者出血量小于400ml时，临床中并没有典型症状，当患者出血后脉搏变化也可作为判定出血的重要依据。脉搏变化出现在血压降低前，血压丧失时，可出现休克，患者皮肤苍白及烦躁不安。若患者出血量减少，黑便次数及量也相应减少，延长了排便间隔时间，使得黑血由稀变干。采用胃管或者三强二囊对出血情况进行检测，并采用冰水冲洗后，血颜色变浅后又变成鲜红色，表明活动性出血。若引流液的颜色呈现暗色，表明出血已基本停止。

   2.2内镜检查

    近几年来，随着我国腔镜技术的不断发展，胃镜在消化内科得到广泛应用。胃镜检查操作方法较简单，通过胃镜检查，可即刻评定患者病情，根据病灶情况采取针对性止血措施。在采用内镜检查时，应把控胃镜检查时机，最好是在出血后24小时内进行^[4]；若患者处于失血性休克，首先应给予血容量的补充，待血压平稳后，再行胃镜检查。对于急性上消化道出血患者采用胃镜检查，多数可明确出血原因。但在采用内镜检查时，应注意患者若有禁忌症，如：合并有严重心肺功能不全、患有精神病，不给于胃镜检查。我国玉梅^[5]学者选取50例急性上消化道出血患者作为研究对象，明确出血原因有46例，检出率达到92.00%。谢艳英^[6]学者选取208例上消化道出血患者作为研究对象，分析了不同年龄上消化道出血原因，得到消化道肿瘤是老年上消化道出血的主要原因，而消化性溃疡是中青年上消化道出血的主要原因，表明：胃镜对诊断上消化道出血病因诊断有较高价值，可作为首选方法。

   2.3其他检查

    急性上消化道出血的检查方法还包括X线钡剂造影、腹部血管造影检查及其放射性核素检查。由于部分解剖结构部位采用内镜检查并不能够窥见，造成漏诊。而X线钡剂造影则可弥补这一缺陷，可观察到内镜不能检查到的部位，可作为辅助手段。若患者为活动性出血，不适宜采用X线钡剂造影检查，会加重出血量^[7]。一般在出血停止3天后进行检查。腹部血管造影常用于原因不明的反复上消化道出血患者，而放射性核素检查是采用核素（例如^99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内。以上检查方法在临床中较少使用，在特殊情况时，根据患者实际情况，选择以上三种检查方法。

3、急性上消化道出血的治疗

   3.1药物治疗

    急性上消化道出血可分为食管胃底静脉曲张出血与非静脉曲张性出血两类，所采用的药物也有所不同。

3.1.1食管胃底静脉曲张出血的药物治疗。一般采用生长抑素、血管收缩剂、钙通道阻滞剂、去甲肾上腺素等药物。生长抑素是人工合成结构与机体自身产生的生长抑素相一致的药物，可选择性降低内脏有效循环血流量，降低门脉压力，修复损伤组织粘膜，对全身血压没有显著影响。临床中常将生长抑素与泮托拉唑联合治疗急性上消化道出血，可取得较显著效果。我国邱博芸

^[8]学者选取72例上消化道出血患者作为研究对象，将其分为对照组（36例，给予生长抑素治疗）与观察组（36例，给予生长抑素与泮托拉唑联合治疗），得到观察组的临床总有效91.67%明显高于对照组72.22%（P＜0.05），且观察组皮质醇、血清超敏C反应蛋白质水平低于对照组（P＜0.05）。周平^[9]学者通过研究发现生长抑素联合泮托拉唑治疗的临床总有效率达到95%，且不良反应率仅仅为2.45%，由此表明：泮托拉唑合并生长抑素治疗急性上消化道出血疗效显著且不良反应少。血管收缩剂可减少血流，收缩食管肌层，缓解出血发生及其恶化。钙通道阻滞剂通过阻止钙离子由细胞膜进入到细胞中，减少血管收缩，从而降低门静脉阻力而达到止血效果。我国已有学者^[10]研究硝苯啶与甲素治疗，得到两种药物均能够降低门静脉压力，减少出血量。去甲肾上腺素属于儿茶酚胺药物，对α受体有着较强的激动作用，可使血管收缩。王伟镇^[11]学者通过选取84例上消化道出血患者作为研究对象，将其分别分为对照组与治疗组，两组各42例，前者给予制酸、扩容、保护胃黏膜等常规治疗，后者给予去甲肾上腺素治疗，得到治疗组的临床疗效达到97.87%明显高于对照组78.67%（P＜0.05）。

3.1.2食管胃底非静脉曲张出血的药物治疗。主要采用质子泵抑制剂、促胃动力药、血管活性药物等。质子泵抑制剂有着较强的抑酸效果，可降低再出血率。王志兵^[12]学者在文献中采用质子泵抑制剂治疗高出血风险消化性溃疡出血者，再出血率为3.45%。促胃动力药主要用于内镜检查前，有利于排空胃内部积血，使得胃镜下的图像更加清晰，从而提高诊断率。血管活性药物可收缩内脏血管，减少内脏血流量，抑制胃酸的分泌，从而保护胃粘膜，对肝硬化上消化道出血有着较显著疗效。龚金红^[13]学者采用药物经济学分析方法，研究了血管活性药物治疗肝硬化致食管胃底静脉曲张破裂出血的经济学，得到垂体后叶素有着较高经济性及安全性，其次为奥曲肽药物。

   3.2内镜下局部止血

   近几年来，随着内镜技术的不断发展，消化内镜在消化内科中得到广泛应用。使用内镜技术是治疗急性上消化道出血的首选方式，在内镜下通过采用机械力可将药物直接作用于止血部位，达到快速止血的作用。常用的内镜下止血方法有高频电凝止血、局部止血夹止血、局部喷洒止血药物、食管静脉曲张套扎术。高频电凝止血采用高频电流持续电凝2秒，再行电凝术5次后，可达到较高止血成功率。叶应春^[14]学者选取120例ANVUGIB患者作为研究对象，将其分为对照组（60例，常规药物保守治疗）与观察组（60例，经内镜下金属钛夹止血、高频电极电凝止血，术后给予生长抑素治疗），得到观察组止血总有效率高达96.67%明显高于对照组80.0%（P＜0.05）。但高频电凝探头可使局部组织的温度快速升高，组织蛋白容易坏死，引起组织粘连，限制其使用。局部止血夹采用金属止血夹，在内镜下采用金属止血夹夹住出血血管，其夹子与操作部解体后仍能够钳住出血血管，随着伤口血凝块的形成，进而愈合而自行脱落。该止血方法主要是针对直径<3mm的血管及局灶性出血。杨利萍^[15]学者通过对比研究内镜下金属钛夹止血与注射止血的效果，得到内镜下金属钛夹止血的止血时间为22.29 h，明显低于对照组为36.47 h（P＜0.05），且再出血率为4.56%。表明可缩短止血时间，降低再出血率。局部喷洒药物法是通过内镜将药物直接喷洒在出血部位，常用的止血药物有去甲肾上腺素、凝血酶及其复合物等。张丽^[16]学者将52例急性上消化道出血患者根据治疗方法分为对照组（26例，给予奥美拉唑治疗）与观察组（26例，给予生长抑素+凝血酶+奥美拉唑治疗），得到观察组的临床总有效率96.34%明显高于对照组76.45%。表明：生长抑素与凝血酶联合奥美拉唑治疗急性上消化道出血临床效果显著。毕小刚^[17]学者通过研究得到经内镜组织胶注射联合套扎术治疗食管胃底静脉曲张出血的总有效率为86.74%，有着较小创伤性，且具有较高临床疗效。

   3.3外科治疗

    保守治疗急性上消化道出血患者疗效不佳时，采用外科治疗。一般情况下，保守治疗多数可达到止血效果，但仍有部分患者未达到止血目的，在保守治疗后24-48小时内还未止血，临床应考虑紧急手术治疗。具备以下手术指征：急性大出血；近期反复出血，溃疡长期不愈合；大量出血且穿孔；短时间内大出血，且处于休克状态。帅刚^[18]学者选取231例急性上消化道出血患者作为研究对象，将其分为对照组（115例，消化道电子内镜治疗）与试验组（116例，根据不同病因采取不同的手术方式），得到试验组总有效率为97.41%较对照组的77.39%高(P<0.05)，表明：应根据患者实际情况选择不同手术治疗，可取得显著疗效。

4、结论

    综上所述，急性上消化道出血病情较急，针对其病因，提高诊断，采用合适的治疗方法，做好相应的急救治疗措施，对于诊断不明确患者，治疗不及时患者，应在短时间内进行综合分析，探讨其原因，及时做出正确诊断，提高治疗效果，降低病死率及再出血率。

参考文献： [1]汪文杰,鲁厚清.老年上消化道出血并发腹腔出血死亡报告[J].临床误诊误治,2017,(11):51-53.

[3]王敏,潘辅全,段珊, 等.老年上消化道出血发病病因及其影响因素[J].中国老年学杂志,2016,(17):4353-4354.

[4]刘艺.老年人上消化道出血临床分析[J].中国医药导报,2012,(12):74-75.

[5]蔡芙平.胃镜诊治上消化道出血及临床护理措施[J].大家健康（上旬版）,2017,(11):329.

[6]谢艳英,韩敏.208例上消化道出血患者的病因分析及胃镜诊断体会[J].胃肠病学和肝病学杂志,2012,(12):1125-1126.

[7]周玉梅.胃镜在急性上消化道出血中的应用[J].医药前沿,2017,(27):115-116.

[8]邱博芸,章阳,韩思静.生长抑素联合泮托拉唑治疗急性上消化道出血及对患者血清超敏C反应蛋白的影响[J].标记免疫分析与临床,2017,(7):786-788.

[9]周平.泮托拉唑联合生长抑素治疗急性上消化道出血的临床疗效观察[J].医药前沿,2015,(36):38-39.

[10]徐莹,俞骁珺,周郁芬, 等.隐匿性上消化道出血1例报道[J].胃肠病学和肝病学杂志,2017,(11):1317-1318.

[11]王伟镇,王晓媛.奥美拉唑联合去甲肾上腺素治疗上消化道出血疗效观察[J].中国实用医药,2016,(17):47-48.

[12]王志兵,周俊.口服质子泵抑制剂治疗高出血风险消化性溃疡出血[J].中国伤残医学,2014,(13):21-23.

[13]龚金红,杜沈蓥荧,刘广军, 等.血管活性药物治疗肝硬化致食管胃底静脉曲张破裂出血的循证药物经济学评价[J].中国药房,2017,(2):152-157.

[14]叶应春,陈伟芬.内镜联合生长抑素治疗急性非静脉曲张性上消化道出血60例观察[J].医学信息,2013,(13):319-319,320.

[15]杨利萍,江梅,李汀, 等.内镜下金属钛夹与注射止血治疗急性非静脉曲张性上消化道出血疗效观察[J].现代消化及介入诊疗,2017,(5):707-709.

[16]张丽.生长抑素与凝血酶联合奥美拉唑治疗急性上消化道出血效果观察[J].河南医学研究,2017,(4):690-691.

[17]毕小刚,周文雄,沈鹏臻, 等.经内镜组织胶注射联合套扎术治疗食管胃底静脉曲张的疗效观察[J].黑龙江医学,2017,(6):493-494.

[18]帅刚.急性上消化道出血患者手术方式的选择[J].临床医药文献电子杂志,2016,(9):1618-1619.